Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 972

Правильный ответ:

• коленных суставов

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_16v65a[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения: * общий (клинический) анализ крови; * анализ крови биохимический общетерапевтический; * исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; * исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_cs3ntj[(1)] Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]

Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения: * общий (клинический) анализ крови; * анализ крови биохимический общетерапевтический; * исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; * исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_96cgp0[(1)]

Правильный ответ:

• Остеоартроз

Обоснование

У пациентки остеоартроз коленнго сустава (гонартроз) согласно: наличию симптомов: * боль при ходьбе, в состоянии покоя отсутствует * ограничение подвижности правого колена из-за боли; * крепитация при движениях; * деформация и отёчность суставов (больше справа); * ходьба с тростью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_cvdps5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_99dara[(2)] данным анамнеза: * травма коленных суставов в 60 лет (при падении); * длительное течение (12 лет) с постепенным ухудшением состояния; * ожирение I степени (ИМТ = 31,25) - значимый фактор механической перегрузки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_b9ed1h[(3)] данным рентгенологической картины: * значительное сужение суставной щели, справа - почти полное исчезновение; * субхондральный склероз; * крупные остеофиты во внутреннем отделе; * региональный остеопороз. Картина соответствует IV стадии по Келлгрену и Лоуренсу - тяжёлому остеоартрозу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_n2u3ih[(4)] Лабораторным данным, которые исключают воспалительные и кристаллические артриты: * лейкоциты 5,4 × 10⁹/л (норма); * СОЭ - 15 мм/ч (в пределах возрастной нормы для женщин старше 50 лет) * мочевая кислота - 380 мкмоль/л (норма до 360–420 мкмоль/л у женщин) - не повышена, что исключает подагру, * нет признаков системного воспаления - ревматоидный артрит и реактивный артрит маловероятны.

Правильный ответ:

• IV

Обоснование

*Классификация **Kellgren** & **Lawrence** (рентгенологическая)* 0 – отсутствие изменений I – сомнительная: незначительные остеофиты; II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели; III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты; IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_190r1s[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвукового исследования коленных суставов

Обоснование

При наличии явных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_jae82a[(1)]

Правильный ответ:

• пациентке не показано

Обоснование

Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований образований. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_42fcq5[(1)]

Правильный ответ:

• консервативное и хирургическое лечение

Обоснование

Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С. Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_4d9usi[(1)]

Правильный ответ:

• снижение массы тела

Обоснование

Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение. Для этого могут быть рекомендованы соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела. Комментарий: Отмечена дозозависимая реакция в отношении величины снижения массы тела, которая приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом [18, 45]. Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей. Кроме того, клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями лечебной физкультурой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_ih4p53[(1)]

Правильный ответ:

• акупунктуры

Обоснование

*Не рекомендуется* применение акупунктуры у больных гонартрозом. Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_63i222[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствие рентгенологических изменений при наличии клинических симптомов

Обоснование

При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_it7i10[(1)]

Правильный ответ:

• утреннюю скованность менее 30 минут

Обоснование

Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА: * постепенное начало боли; * боль в течение большинства дней предыдущего месяца; * усиление боли при ходьбе; * «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; * ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента); * припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки); * утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин; * крепитация в суставе; * ограничение движений в суставе; * изменение походки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#list_item_99dara[(1)]

Правильный ответ:

• синовита

Обоснование

Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/667_2/#paragraph_kn5q65[(1)]