Гематология - кейс 27

Правильный ответ:

• компьютерная томография легких
• коагулограмма
• общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке

Обоснование

В связи сналичием у пациентки лихорадки, кашля, ослабления дыхания и влажных хрипов при аускультации легких, а также - гиперлейкоцитозом, гранулоцитопенией с целью поиска очага инфекции и выявления лейкостаза в легких показано выполнение КТ легких. Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ до начала специфической терапии, а также в ходе лечения с частотой от 1 раза в 2-3 недели до 1 раза в 2-3 месяца (с учетом наличия сопутствующей патологии и клинической ситуации), а также при необходимости в любой момент в течение всего периода лечения выполнение рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки для выявления изменений легочной ткани и органов средостения [3,14,33–35]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_8o23t2[(1)]

Коагулограмма должна включать концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, МНО и D-димеры. исследование гемостаза необходимо проводить всем пациентам с резким повышением количества клеток при подозрении на злокачественное заболевание. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#table_1m1iao[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при подозрении, диагностике ОМЛ, а также в ходе терапии с частотой от ежедневного до ежемесячного, выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) и исследованием уровня тромбоцитов в крови для определения дальнейшей тактики ведения пациента и верификации диагноза [14]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_51kt34[(1)]

Правильный ответ:

• иммунофенотипирование бластной популяции
• цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование в аспирате костного мозга
• миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием костного мозга

Обоснование

Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии На основании морфоцитохимического исследования бластных клеток может быть диагностировано около 90% случаев ОМЛ, при отсутствии активности MPO и неспецифической эстеразы *необходимо проведение иммунофенотипического исследования методом проточной цитофлюориметрии* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остроймиелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#paragraph_rn5d4k[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике ОЛ а также при обследовании по поводу диагностированного рецидива ОМЛ, выполнить цитогенетическое исследование (кариотип) аспирата костного мозга с целью выявления аномалии кариотипа и стратификации пациентов по группам риска, а также для определения тактики лечения и выявления маркера для мониторинга динамики опухолевого клона на фоне терапии [3,6,14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_51vnuf[(1)] Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике ОЛ, а также при обследовании по поводу диагностированного рецидива ОМЛ, выполнить молекулярно-генетическое исследование – молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RUNX1-RUNX1T1 методом ПЦР, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CBFB-MYH11 методом ПЦР и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене FLT3-TKI методом секвенирования в аспирате костного мозга для стратификации пациентов по группам риска и определения тактики лечения, а также с целью выявления маркера для мониторинга динамики опухолевого клона на фоне терапии [3,14,25]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_dh8c5i[(2)] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования

Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/

Рекомендуется всем пациентам выполнение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограммы) при подозрении на ОЛ, а также пациентам с верифицированным ОМЛ в процессе лечения, после окончания программы индукции, консолидации, в ходе проведения поддерживающей терапии, перед выполнением ТГСК, после завершения всей запланированной программы лечения, а также при выявлении изменений в общем клиническом анализе крови вне связи с проводимым лечением и/или подозрении на рецидив ОМЛ. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3 Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_elrlnp[(1)]

Правильный ответ:

• Острый миелоидный лейкоз

Обоснование

На основании клинической картины заболевания и результатов проведенного обследования (характер поражения костного мозга; + выявленные изменения при цитогенетическом и молекулярно-генетического исследовании) https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/#paragraph_hvme29[(1)]

Правильный ответ:

• полихимиотерапия

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным ОМЛ, которые не могут быть включены в клинические исследования, проведение курса индукции с последующей консолидацией и, для пациентов высокой группы риска, трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) (см. приложение А3.2) [1,2,38–40] Комментарии: начало терапии – это курс индукции ремиссии, состоящей из базовых препаратов, эффективных в отношении ОМЛ (цитарабин, антрациклины и этопозид). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.1 Терапия впервые выявленного ОМЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_rt91sa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#paragraph_c7c93h[(2)]

Правильный ответ:

• общий клинический анализ крови, миелограмму, ликворограмму

Обоснование

При констатации первой клинико-гематологической ремиссии и начале курса консолидации у пациента в гемограмме должно быть: - гемоглобин – более 100 г/л, тромбоциты более 100х109/л, гранулоциты более 1х109/л, отсутствие бластных клеток; - данным миелограммы должно быть менее 5% бластов, отсутствие угнетения всех ростков кроветворения - в первой клинико-гематологической ремиссии должен быть нормальный кариотип https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г. ]. Раздел 4.10 https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/#4_10_Возможные_исходы_для_данной_модели_пациента[(1)]

Правильный ответ:

• первично рефрактерное течение острого миелоидного лейкоза

Обоснование

Бластов более 5% в костном мозге, не восстановлен гемопоэз по данным гемограммы, обнаружена мутация генаFLT3 отсутствие бластов в ликворе не исключает рефрактерного течения. Рефрактерным является ОМЛ, при котором после 2 блоков химиотерапии (в данном случае после AIE и HAM) сохраняется бластная инфильтрация в костном мозге более 5% или экстрамедуллярное поражение. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#paragraph_g3oprb[(1)]

Правильный ответ:

• стратификации по группам риска

Обоснование

Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, также ответе на индукционную химиотерапию Помимо этого, на основании изучения кариотипа, представляется возможным стратифицировать пациентов ОМЛ на 3 основные группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза (см. Приложение Г2). Подразделение пациентов ОМЛ на эти группы целесообразно с точки зрения выбора тактики постремиссионной терапии: применение цитарабина в высоких дозах (ВДЦ), использование трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (аллоТГСК). В последнее время ряд российских и американских экспертов пациентам с неблагоприятными аномалиями кариотипа вообще не рекомендуют стандартную химиотерапию вследствие ее низкой эффективности, а предлагают иные низкодозные и таргетные воздействия с первого курса индукции [8]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#paragraph_tp1ik1[(1)]

Правильный ответ:

• синдром опухолевого лизиса и инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения

Обоснование

Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) –комплекс метаболических расстройств в результате массивного распада опухолевых клеток, является опасным осложнением, характерным для ОМЛ, особенно при наличии гиперлейкоцитоза. https://doi.org/10.24287/1726-1708-2020-19-1-116-121 После блока ПХТ развивается лекарственно индуцированная аплазия кроветворения, что создает условия для развития инфекционных процессов бактериальной и/или грибковой этиологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#paragraph_da24nq[(1)]

Правильный ответ:

• применение ингибитора FLT3 с проведением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Обоснование

Таргетная терапия ингибиторами FLT3 может привести к достижению ремиссии или снижению количества бластов перед проведением аллоТГСК https://doi.org/10.1038/s41375-018-0357-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/#paragraph_318l06[(1)]

Правильный ответ:

• уремия, гиперфосфатемия

Обоснование

При разрушении опухолевых клеток образуются следующие основные субстанции, которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина – ксантин, гипоксантин и мочевая кислота; калий и фосфат. При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы. Гиперфосфатемия определяется как уровень фосфора в крови ≥2.1 ммоль/л у детей и ≥1.45 ммоль/л – у взрослых. Результатом является повышенное связывание фосфатами ионов кальция с развитием гипокальциемии, проявляющейся тетанией. Кроме этого, кристаллы фосфата кальция могут откладываться в собирательной системе почек с развитием обструктивной уропатии и паренхиматозных органах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/index.html#paragraph_hsr9uu[(1)] https://doi.org/10.24287/1726-1708-2020-19-1-116-121

Правильный ответ:

• HLA-типирования пациента и его сиблингов

Обоснование

В связи с абсолютными показаниями к проведению ТГСК необходимо проведение HLA-типирования с сиблингами с целью поиска родственного донора, при их отсутствии для поиска неродственного донора Всем пациентам c рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ рекомендуется проведение интенсивной высокодозной полихимиотерапии с последующим выполнением аллоТГСК (см. приложение А3.2) [48]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_f67ciq[(1)]

Правильный ответ:

• в кратчайшие сроки

Обоснование

Учитывая высокую группу риска, первично-рефрактерное течение, показано проведение аллоТГСК в кратчайшие сроки Всем пациентам c рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ рекомендуется проведение интенсивной высокодозной полихимиотерапии с последующим выполнением аллоТГСК (см. приложение А3.2) [48]. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020. Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ostrye_mie_dety/#list_item_f67ciq[(1)]