Лечебное дело (ПП) - кейс 616

Правильный ответ:

• определение сухожильных рефлексов
• оценка нарушений чувствительности

Обоснование

Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_d0km06[(1)]

Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы: 1. Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп. 2. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные далее в таблице. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_4kq5mf[(1)]

Правильный ответ:

• Диабетическая нейропатия, сенсомоторная форма

Обоснование

Диагноз сенсомоторной формы диабетической полинейропатии установлен на основании снижения вибрационной, тактильной и болевой чувствительностей, а также снижении ахиллова рефлекса. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_mu7ffh[(1)] [cols="a,a,a,a"] |=== .2+.h|*Форма нейропатии* .2+.h|*Клинические проявления* 2+.h|*Методы* .h|*Обязательные* .h|*Дополнительные* .6+|*Сенсорная* 3+^|Нарушение чувствительности |* Вибрационной |Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости |Биотезиометр |* Температурной |Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) | |* Болевой |Покалывание неврологической иглой | |* Тактильной |Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца | |* Проприоцептивной |Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами | |*Моторная* |* Мышечная слабость * Мышечная атрофия |Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка |Электронейромиография{asterisk} |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_d0km06[(1)]

Правильный ответ:

• 3; очень высокий; 1

Обоснование

Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_invrd1[(1)] Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2, Приложение А3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_mmqc80[(2)] На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(3)] |=== h|Масса тела h|ИМТ, кг/м2 h|Риск сопутствующих заболеваний |Ожирение I степени |30,0-34,9 |Высокий |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/#table_881u77[(1)]

Правильный ответ:

• прегабалин

Обоснование

Медикаментозная терапия |=== h|Класс препаратов h|Механизм действия h|Препараты (средняя терапевтическая доза) |Антиконвульсанты |Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов |Прегабалин (150–600 мг/сутки) |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_8r7hqq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.]

Правильный ответ:

• 7,5

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#image_7njfcb[(1)]

Правильный ответ:

• требует интенсификации сахараснижающей терапии

Обоснование

У пациента есть клинические признаки декомпенсации, не достигнут целевой уровень HbA1. Тактика медикаментозной терапии определяется с учетом доминирующей клинической проблемы пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моно- или комбинированной терапии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_2k1qkc[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ |=== |Гликированный гемоглобин НbА1с |1 раз в 3 мес. |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#6_2_МОНИТОРИНГ_БОЛЬНЫХ_СД_2_ТИПА_БЕЗ_ОСЛОЖНЕНИЙ[(1)]

Правильный ответ:

• офтальмоскопию при расширенном зрачке

Обоснование

Офтальмоскопия при расширенном зрачке https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_2pbidn[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner) [cols="^12%,90%"] |=== h|Степень h|Проявления |0 |Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |1 |Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |2 |Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |3 |Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита |4 |Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |5 |Гангрена всей стопы |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#paragraph_fgpkgj[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner) [cols="^12%,90%"] |=== h|Степень h|Проявления |0 |Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |1 |Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |2 |Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |3 |Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита |4 |Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |5 |Гангрена всей стопы |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#paragraph_fgpkgj[(1)]

Правильный ответ:

• при наличии признаков активного инфекционного процесса

Обоснование

Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры при активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) пациентам с СДС для предупреждения развития сепсиса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_lpsba6[(1)]

Правильный ответ:

• пальце-плечевого

Обоснование

Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_koh717[(1)]