Лечебное дело - кейс 583

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
• общий анализ мочи
• общий анализ крови

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня АлТ, АсТ, билирубина, амилазы, ЩФ, ГГТП. Определение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы необходимо для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_7ksm4a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_v204hm[(1)]

К рутинным анализам относятся: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на билирубин, холестерин, глюкозу, аланин- и аспартат­ аминотрансферазы, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтранспептидазу, С-реактивный белок, мочевину, креатинин, амилазу, липазу; https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение общего анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_2uq9e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_7ksm4a[(1)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов брюшной полости
• рентгенография грудной клетки

Обоснование

Наиболее информативным методом исследования заболеваний поджелудочной железы является МСКТ брюшной полости Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)]

Необходимо также .... , провести рентгенологическое исследование грудной клетки, ... . https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_ohhk4[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический панкреатит

Обоснование

У пациента с жалобами на боли в левом подреберье выявлено увеличение амилазы крови, по данным МСКТ – образование псевдокист, кальцинатов в поджелудочной железе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_ejtckp[(1)]

Правильный ответ:

• алкогольная

Обоснование

Анамнестические данные с указанием большого потребления алкоголя указывают на алкогольную этиологию панкреатита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_17ta9a[(1)]

Правильный ответ:

• панкреонекроз

Обоснование

К осложнениям хронического панкреатита относят формирование псевдокист поджелудочной железы, панкреонекроз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_34s63a[(1)]

Правильный ответ:

• внешнесекреторной недостаточности

Обоснование

Наличие диареи свидетельствует о синдроме внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_2c1nj8[(1)]

Правильный ответ:

• ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы

Обоснование

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25-40 тыс. ЕД. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ЕД липазы – на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина{asterisk}{asterisk} или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка (146) для улучшения эмульгации жира (128, 136, 147). Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол{asterisk}{asterisk} по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_5uh9gi[(1)]

Правильный ответ:

• с ограничением экстрактивных веществ

Обоснование

Начальная терапия купирования боли заключается в назначении полноценного питания с ограничением раздражающих и экстрактивных компонентов, полным исключением курения и употребления алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/#paragraph_bcee4[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить вдвое

Обоснование

При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RHronPank1422/#list_item_2mfhg[(1)]

Правильный ответ:

• эластазы

Обоснование

Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител): данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазивное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при легкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ [89].При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]

Правильный ответ:

• после уменьшения симптоматики

Обоснование

Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной панкреатической недостаточности более надежно после купирования/минимизации ее основных проявлений (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_463nr2[(1)]

Правильный ответ:

• 0-100

Обоснование

Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_jap8fj[(1)]