Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 846
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 67 лет поступил в приёмное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
- на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке;
- на выраженную слабость;
- на сухой кашель, без отделения мокроты, без чёткого провоцирующего фактора;
- на отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Длительный анамнез гипертонической болезни с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст. Адаптирован к АД 135-145/85-90 мм рт. ст. на фоне регулярной антигипертензивной терапии (лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут на протяжении последних 5-и лет).
В возрасте 61 года был госпитализирован в стационар в связи с головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. Со слов пациента, диагностирована транзиторная ишемическая атака. На ЭКГ верифицирована фибрилляция предсердий (ЭКГ не предоставлена). Назначена терапия варфарином 2.5 мг 2 табл., которую пациент тщательно регулярно принимает до настоящего времени (МНО при последнем контроле 1 месяц назад – 1.79),
С 63-х летнего возраста отметил появление сухого кашля без отделяемой мокроты. Проводилась оценка функции внешнего дыхания, была исключена кашлевая форма бронхиальной астмы.
6 месяцев тому назад, на фоне перенесенной ОРВИ, отметил появление одышки при физической нагрузке и отеков нижних конечностей к концу дня.
В связи с ухудшением самочувствия на протяжении последнего месяца, которое проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке – одышка стала появляться при минимальных физических нагрузках и часто в покое, нарастании отеков нижних конечностей, присоединении выраженной общая слабости, усилении кашля, обратился за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Туберкулёз, венерические заболевания, инфаркт миокарда – отрицает.
* Перенесённые заболевания: транзиторная ишемическая атака от 2014г.
* Наследственность: отец – острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (умер в 60 лет), мать – острое нарушение мозгового кровообращения, ЭКС (умерла в 60 лет), брат – тромбоэмболия лёгочной артерии (умер в 55 лет).
* Вредные привычки: отрицает.
* Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает
* Профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
Состояние тяжёлое, обусловленное вышеперечисленными жалобами. Положение ортопноэ. Нормостенического телосложения, нормального питания. При осмотре кожные покровы тёплые, бледные. Акроцианоз губ, конечности холодные. Отёки голеней до уровня колен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При осмотре сосудов шеи обращает внимание положительный венозный пульс на высоте вдоха. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии грудной клетки ниже угла лопатки с обеих сторон определяется притупление ясного лёгочного звука. При аускультации дыхание жёсткое, в нижних отделах, в проекции притупления перкуторного звука, множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 95% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок, увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Над мечевидным отростком выслушивается систолический шум без проведения на близлежащие области, усиливающийся на вдохе. Выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс неритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицит пульса – 9. Артериальное давление — 110 и 65 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —15х10х9 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 4 см ниже края левой реберной дуги; перкуторно – 10х9 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: учащённое, безболезненное. Стул: 1 раз/2 дня.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* исследование выполнено на фоне фибрилляции предсердий, тахисистолия. Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана кальцинированы, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 5.7х7.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 5.2х6.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Конечный диастолический размер ЛЖ 7.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.5 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 30% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 182 г (N 135-182 г). Индекс масса миокарда ЛЖ 123 г/м2(N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)
Электрокардиография
Электрокардиография
*Заключение:* фибрилляция предсердий, ЧЖС 72-90-130 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Особенности проведения по правой ножке пучка Гиса. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Общий анализ мочи
a| Цвет a| Светло-жёлтый a| От соломенно-желтого до жёлтого
a| Прозрачность a| Прозрачная a| Прозрачная
a| Удельный вес a| 1,028 a| 1,003-1,030
a| Реакция a| 5,5 a| 5,0-7,5
a| Белок a| 0,8 г/л a| Не обнаружено
a| Билирубин a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Уробилиноген a| Следы a| На обнаружено или следы
a| Кетоновые тела a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Нитриты a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Реакция на кровь (гемоглобин) a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Лейкоцитарная эластаза a| Не обнаружено a| Не обнаружено или следы
3+^a| Микроскопия мочи
a| Плоский эпителий a| 4,0 кл/мкл a| 0,0-15,0
a| Лейкоциты a| 14,0 кл/мкл a| 0,0-27,5
a| Эритроциты a| 6,0 кл/мкл a| 0,0-11,0
a| Цилиндры a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Кристаллы a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Бактерии a| Не обнаружено a| Не обнаружено или небольшое количество
a| Слизь a| Небольшое количество a| Небольшое количество
|====
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографии органов грудной клетки
электрокардиографии
эхокардиографии
Обоснование
• Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии [79, 113].
ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами ХСН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов ХСН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%); у пациентов с установленной ХСН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в плевральных синусах, отека легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ [77 - 81].
ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85].
ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
общеклинический анализ мочи
натрийуретические гормоны крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) [64].
ЕОК IC (УУР B, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи .
ЕОК IC (УУР С, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63].
ЕОК IB (УУР А, УДД 2)
Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови [68 - 73].
ЕОК IC (УУР А, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Тяжелая сердечная недостаточность
Обоснование
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
1. Характерные жалобы
2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на диуретическую терапию)
3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ
4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
Таблица 12. Критерии тяжелой сердечной недостаточности (необходимо наличие составляющих из всех пунктов)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table12[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО IV
Обоснование
В Российской Федерации (РФ) основными причинами ХСН являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jvl60d[(1)]
Таблица 1. Причины хронической сердечной недостаточности
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table1[(2)]
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk}(ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти [202, 215 - 217].
ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_sa7f4q[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора неприлизина
Обоснование
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти [203].
ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mt3upt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Бета-адреноблокаторы (β-АБ) рекомендуются всем пациентам со стабильной симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [210 - 212, 222].
ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии. Терапия β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСНнФВ. β-АБ также обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов с ХСН по любой причине.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_is2uoe[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
небиволол, метопролола сукцинат, карведилол
Обоснование
Рекомендованные при ХСН β-АБ и их дозировки представлены в таблице 6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_g8b5da[(1)]
Таблица 6. Дозы бета-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения пациентов с ХСНнФВ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table6[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты альдостерона
Обоснование
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]
Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [213, 225].
ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_i2a978[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 – 3
Обоснование
В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать [67–73, 78-79].
ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_v5p5rg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральные антикоагулянты
Обоснование
Если на фоне терапии варфарином** значения МНО часто находятся за пределами целевого диапазона (время в терапевтическом диапазоне ≤70%), рекомендовано назначение ПОАК (если нет противопоказаний) [40–42, 61, 73, 79, 85-86].
ЕОК — IIaA (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_62qst1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия сыворотки
Обоснование
Комментарии. При применении антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [226].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_vt14bh[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Тяжелая сердечная недостаточность
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
