Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 224

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет

Жалобы

* на сухой, свистящий кашель, * одышку при физической нагрузке, * повышенную утомляемость, общую слабость, * ухудшение состояния в ночное время с приступообразным удушливым кашлем.

Анамнез заболевания

* Перенесла ОРВИ, около 3-х недель назад, с повышением температуры до 38,5°С, беспокоили насморк, головная боль. * После чего сначала появился непродуктивный кашель, затем приступы свистящего дыхания, в последние дни стала возникать одышка при быстрой ходьбе, беге, сопровождающаяся приступообразным сухим кашлем. * Ранее к врачу не обращалась лечилась народными средствами. * Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. Также сухой кашель и свистящее дыхание возникает во время проведения уборки дома, в запылённых помещениях, в ванной. Живёт в панельном доме, в угловой квартире.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает учителем физики в школе. * Перенесённые заболевания: Сезонный аллергический ринит интермитирующий, лёгкой степени тяжести. Принимает во время сезона цветения Назоваль, Аллергодил назальный спрей по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день утром и вечером, Антигистаминные препараты второго поколения. Назначения были сделаны аллергологом, которого посещала около 6-7 лет назад. С тех пор к аллергологу не обращалась, лечилась по предложенной им схеме. * Беременности – 2, родов -2. * Наследственность: у отца –Бронхиальная астма с детства * Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цветение в конце апреля до середины мая. * Вредные привычки: нет. * Профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,75 м, вес 65 кг, , t тела 37,0°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 65 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 65 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный

Результаты лабораторных методов обследования

Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к пыльцевым, бытовым и грибковым аллергенам

[options="header", cols=",^"] |=== |ПОКАЗАТЕЛЬ |РЕЗУЛЬТАТ |_Dermatophagoides pteronyssimus_ |96,2 |_Dermatophagoides farine_ |18,6 |_Penicillum notatum_ |0,25 |_Cladosporium herbarum_ |23,25 |_Aspergillus fumigatus_ |53,3 |_Alternaria tenuis_ |16,2 |_Candida albicans_ |0,35 |смесь пыльцы деревьев |35,0 |смесь пыльцы злаковых трав |0,35 |смесь пыльцы сорных трав |0,35 |=== {nbsp}

|Концентрация специфического IgЕ, kU/L |Класс |Интерпретация результата |< 0,35 |0 |Отрицательный - НОРМА |0,35 - 0,69 |I |Неоднозначный, часто без клинических проявлений |0,70 - 3,49 |II |Слабо позитивный |3,50 - 17,49 |III .3+|Позитивный, с выраженными клиническими проявлениями |17,50 - 52,49 |IV |52,50 - 99,99 |V |> 100 |VI |===

Коагулограмма

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия и проба с бронхолитиком

ФЖЕЛ - 76%, OФB1 - 72%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 74%, МОС 75 - 65%, после ингаляции вентолина: ФЖЕЛ - 78%, ОФВ1 - 88%, МОС 25 -79%, МОС 50 - 80%, МОС 75 - 76%.