Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 51 года доставлена экстренно бригадой СМП.
Жалобы
На внезапно возникшую одышку в покое, слабость, головокружение, боль в грудной клетке.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: продавец
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания варикозное расширение вен нижних конечностей, аппендэктомия.
* Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
* В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.
Анамнез жизни
Много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3°С, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар.
Объективный статус
Состояние тяжёлое. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. PS – 120 в 1 минуту, аритмичный (3 – 5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по l. Medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тропонин I (высокочувствительный)
д-димер крови
натрийуретический пептид
Обоснование
Повышение уровня тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tcgcm3[(1)]
Нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_5j3ad9[(1)]
Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tcgcm3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ-ангиография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
эхокардиография с цветным допплеровским картированием
Обоснование
Выявление тромбоэмболии лёгочной артерии, её ветвей, очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_52mcd0[(1)]
Показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_uhlag1[(1)]
Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) установлен на основании анамнестических данных (внезапное появление одышки, слабости, головокружения, сердцебиения и болей в грудной клетке у больной , много лет страдающей варикозной болезнью вен нижних конечностей), объективных признаков (состояние тяжёлое, тахикардия и экстрасистолия, снижение АД со 160/90 до 110/70 мм рт. ст.) . Появление в последнее время болезненных плотных узелков по ходу вен, асимметричный характер отеков на ногах (преимущественно на правой голени) дает основание рассматривать это как проявление тромбофлебита вен этой конечности, являющегося источником эмболии в систему легочной артерии. Выявление при КТ-ангиографииучастков тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии с двух сторон подтверждают ТЭЛА. ТЭЛА осложнилась острым легочным сердцем с правожелудочковой декомпенсацией, на что указывает лёгочная гипертензия по данным ЭхоКГ. На правожелудочковую недостаточность указывают увеличение и болезненность печени, отеки обеих голеней. Внезапное начало, боль в грудной клетке, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца указывают на острое течение ТЭЛА. По представленным данным (без дополнительного обследования больной) риск смерти может рассматриваться как высокий. На это указывают тяжёлое общее состояние, быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности (одышка - 32 в минуту, акроцианоз), легочной артериальной гипертензии и острого легочного сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью, гипотонического синдрома (снижение систолического АД на 40 мм рт. ст., бледность кожных покровов, слабость, головокружение, тахикардия 120 в 1 минуту), признаки тромбофлебита периферических вен как источника повторных эмболий
Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_6kdhmv#paragraph_6kdhmv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка
Обоснование
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся резкими нарушениями гемодинамики, при которых отсутствуют явные нарушения сократимости левого желудочка
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_h106c0#paragraph_h106c0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
НФГ в дозе 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом
Обоснование
Стартовая доза НФГ 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом, далее желательно наладить инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин. НФГ предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту), повышенного риска кровотечений, у пациентов высокого риска с гипотензией, у больных с избыточным или недостаточным весом и пожилых. В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения эноксапарина 1,0 мг/кг массы тела или фондапаринукса 5 мг при массе тела менее 50 кг; 7,5 мг при массе 50-100 кг и 10 мг для пациентов, вес которых превышает 100 кг. АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5-2,5 ВГН
Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_vh8nfs#paragraph_vh8nfs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сатурация ниже 90%
Обоснование
При снижении SaO2 менее 90 %– оксигенотерапия 40-60% кислородом объемом 4-8 л/мин., титрование концентрации до достижения SaO2 более 90%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_k8t1mt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
опиоидным анальгетикам
Обоснование
Для устранения болевого синдрома на фоне выраженной одышки необходимо использовать наркотические анальгетики (например, 1 мл 1% раствора морфина внутривенно дробно)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_u3f7s9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сцинтиграфии лёгких
Обоснование
Сцинтиграфия лёгких позволяет выявлять нарушение кровообращения в случаях дефекта перфузии, соответствующего доле или целого легкого, с чувствительностью до 81% (высокая степень вероятности ТЭЛА), при дефектах, соответствующих сегменту легкого, - 50% (средняя степень вероятности ТЭЛА), при субсегментарных дефектах –около 9% (низкая степень вероятности ТЭЛА). Если дефекты перфузии не соответствуют сегментам, наличие ТЭЛА маловероятно
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_1ksopv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
противопоказана
Обоснование
Абсолютное противопоказание в связи с высоким риском кровотечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table11[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глубокие вены нижних конечностей
Обоснование
Источник эмболии ЛА в 90% случаев - тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных венах и в НПВ. Тромботические поражения правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_k57n4r#paragraph_k57n4r[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
≥11
Обоснование
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_s7q8i1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Добиться снижения уровня ЛГ можно медикаментозно либо путем хирургического вмешательства - тромбинтимэктомии. Она технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных ЛА, существующей не более 3 лет, с уровнем легочно-артериального давления в пределах 51-100 мм рт. ст. и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_2r3fdb#paragraph_2r3fdb[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
