Детская эндокринология - кейс 108

Правильный ответ:

• Подострый тиреоидит

Обоснование

Подострый тиреоидит (ПТ) - заболевание вирусной этиологии. Имеется отчетливая сезонность в его течении (осень – зима). Часто возникает на фоне эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза. Клинические проявления – острое начало, лихорадка, озноб, повышенная потливость, слабость, тахикардия, увеличение и уплотнение ЩЖ, болевой синдром в области шеи при разгибании, затрудненное глотание. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_t2e0pm[(1)] Для подострого тиреоидита характерно наличие жалоб на боли в горле, умеренную или сильную боль в ЩЖ, часто иррадиирущую в ухо и челюсть https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_lpp662[(2)] Диагноз устанавливается на основании: * анамнестических данных: предшествующие манифестации ПТ эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза. Также подострый тиреоидит возникает на фоне саркоидоза, Q-лихорадки, малярии, стрептококковой инфекции, инвазивных врачебных манипуляций, после антибиотикотерапии, эмоционального стресса. * физикального обследования: припухлость и болезненность при пальпации в области щитовидной железы, увеличение размеров ЩЖ; боль в области щитовидной железы усиливается при разгибании шеи и глотании; * лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: нормальная формула крови при повышенной СОЭ; * исследований уровней ТТГ и тиреоидных гормонов: в зависимости от фазы заболевания, изменение уровней ТТГ и тиреоидных гормонов; * инструментальных исследований: характерная эхографическая (увеличение ЩЖ, диффузная гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях) и сцинтиграфическая картина ЩЖ (снижение захвата йода ЩЖ в острую фазу). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_434vid[(3)]

Правильный ответ:

• острым тиреоидитом

Обоснование

Учитывая острое начало, лихорадку, увеличение размеров и болезненность в области ЩЖ, в первую очередь следует исключить острое состояние: Острый тиреоидит (ОТ) у детей начинается с внезапного появления болезненности и припухлости в области щитовидной железы, лихорадки, озноба, боли в горле, охриплости голоса и нередко дисфагии. Часто болезненность более выражена с одной стороны и иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо или затылок. Сгибание шеи приводит к уменьшению болезненности, тогда как разгибание усугубляет болевой синдром и вызывает дисфагию. Иногда симптомы возникают за несколько недель до обострения заболевания. При обследовании наблюдается повышение температуры до 38-40˚С и увеличение частоты сердечных сокращений. Часто ребенок не позволяет провести пальпацию ЩЖ из-за сильной болезненности. В дебюте заболевания при обследовании часто не удается обнаружить ничего, кроме припухлости в области железы. Позже возникает эритема в области ЩЖ, регионарная лимфоаденопатия, редко обнаруживается флюктуация. Возможно поражение одной доли и/или всей железы. У детей чаще вовлечена левая доля, у взрослых пациентов – правая. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_em03fp[(1)] Диагноз ОТ устанавливается на основании: * анамнестических данных: предшествующие манифестации острого тиреоидита воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; * физикального обследования: болевой синдром с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения; локальные признаки воспаления (покраснение, отек) и абсцедирования в ЩЖ; * лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ; * инструментальных исследований: характерная эхографическая и сцинтиграфическая картина ЩЖ - гипоэхогенный при УЗИ, «холодный» при сцинтиграфии участок воспаления; * при пункционной аспирационной биопсии очага воспаления с флюктуацией: гнойное отделяемое; * при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного материала: инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами; наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_3l48re[(2)]

Правильный ответ:

• тиреоидного профиля (ТТГ, Т4 св, Т3 св)
• общеклинического анализа крови

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам детского возраста при подозрении на подострый тиреоидит в целях установления диагноза исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 и СТ3 в сыворотке крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_23i8s8[(1)] Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов. При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т3 св и Т4св. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_chnp0v[(2)]

Всем пациентам детского возраста при подозрении на подострый тиреоидит в целях установления диагноза рекомендовано проведение общего (клинический) анализ крови, развернутый, с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_2jpvmb[(1)] отмечается ускорение СОЭ>50 мм/час. При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, как правило, не изменены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_8b6ptk[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ щитовидной железы

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с подозрением на ПТ с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ При УЗИ можно обнаружить увеличение ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях Описана миграция этих зон. При допплерографии отмечается снижение или нормальный уровень кровотока, в отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_mh1diq[(1)]

Правильный ответ:

• нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

В острой фазе пациентам с подострым тиреоидитом для купирования болевого синдрома и лихорадки назначение НПВС. Индометацин назначается детям после 14 лет, ибупрофен назначается детям после 6 лет, напроксен назначается детям после 15 лет** в обычных лечебных дозах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_a7kkh4[(1)]

Правильный ответ:

• преднизолона

Обоснование

Рекомендуется в острой фазе пациентам с ПТ назначение глюкокортикоидов при неэффективности НПВС - преднизолон назначается в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в течение 1 недели с дальнейшим снижением дозы в течение 3 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_r8g5jd[(1)]

Правильный ответ:

• пропранолола

Обоснование

Рекомендуется в острой фазе пациентам с подострым тиреоидитом назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол) для купирования тиреотоксических симптомов (тахикардии). Пропранолол назначается детям в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки (в 2-3 приема) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_pj5r16[(1)]

Правильный ответ:

• левотироксина натрия

Обоснование

В фазе восстановления пациентам с подострым тиреоидитом при наличии гипотиреоза назначается левотироксин натрия. Средняя адекватная доза левотироксина натрия составляет 25-50 мкг/сут у детей дошкольного возраста и 50-100 мкг/сут у детей школьного возраста. Левотироксин натрия назначается в течение 3-6 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены, когда наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами или остается пожизненная терапия в случае, если гипотиреоз сохраняется. Доза подбирается по уровню ТТГ (оптимальная концентрация 1-2 МЕд/л). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_qscajv[(1)]

Правильный ответ:

• нерегулируемым высвобождением тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов

Обоснование

Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов. При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т3 св и Т4 св. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_chnp0v[(1)]

Правильный ответ:

• де Кервена

Обоснование

Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_u4ooi8[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендуется

Обоснование

Характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение тиреостатической терапии не обосновано, но требуется тщательный контроль. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#paragraph_6059lh[(1)]

Правильный ответ:

• наличие выраженных симптомов тиреотоксикоза

Обоснование

Показания для госпитализации*(экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ПТ имеются при наличии у пациента: * выраженного болевого синдрома; * выраженных симптомов тиреотоксикоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тиреоидиты у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP686/#list_item_pbe27b[(1)]