Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
71-летняя пациентка поступила в нефрологическое отделение.
Жалобы
На отеки ног, общую и мышечную слабость, быструю утомляемость, потерю веса (минус 5 кг за год при обычном питании), головокружения при переходе в вертикальное положение, ощущение онемения и покалывания в ногах, ухудшение дикции («мешает язык»).
Анамнез заболевания
Около 15 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой получала эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут. Примерно 5-6 лет выявлена небольшая изолированная протеинурия (0,1-0,3 г/л), которую расценили как проявление гипертонического нефроангиосклероза. В течение последнего года отмечает периодическое снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., в связи с чем прекратила прием антигипертензивных препаратов. Около полугода назад появились небольшие отеки стоп и нижней трети голеней. Обследована флебологом, диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 1 степени. Вокруг глаз постепенно наросли и стойко сохраняются геморрагические высыпании. Месяц назад в связи с нарастанием отеков обратилась в поликлинику по месту жительства. При обследовании: гемоглобин 108 г/л, тромбоциты 492 тыс., СОЭ 81 мм/ч, протеинурия 3,4 г/л, осадок мочи не изменен; в биохимическом анализе крови креатинин 115 мкмоль/л (СКФCKD-EPI 41 мл/мин/1,73 м2). Консультирована нефрологом: рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: в 24 года аппендэктомия; в 51 год гистерэктомия по поводу миомы матки. Около 15 лет страдает артериальной гипертензией.
* Наследственность: у отца в 72 года инфаркт миокарда; у матери в 84 лет инсульт; у сына (47 лет) артериальная гипертензия.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 164 см. Вес 76 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Периорбитальная геморрагическая пурпура («глаза енота»). Язык увеличен в размере, с отпечатками от зубов по боковым поверхностям, влажный, у корня покрыт беловатым налетом. Умеренно выраженные отеки голеней и стоп. Перкуторно притупление звука в нижнебоковых отделах обоих легких. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин, АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, край печени при пальпации плотный, ровный, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул регулярный, 2 раза в день, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,0 |
| Удельный вес | 1012 |
| Белок | 3,5 г/л |
| Уробилин | нет |
| Лейкоциты | 1-3 в полез зрения |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Цилиндры | 3-5 восковидных в поле зрения |
| Эпителий | нет |
| Бактерии | нет |
| Слизь | немного |
| Бактерии | нет |
У больной выявлена изолированная (без изменения осадка) протеинурия нефротического уровня, восковидные цилиндры.
Биохимический анализ крови
|====
a| Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%,^25%"]
!====
a! Наименование a! Значение a! Референсные значения a! Единицы измерения
a! Общий белок a! 54 a! 60-80 a! г/л
a! Альбумин a! 25 a! 35-50 a! г/л
a! Мочевина a! 6,2 a! 2,5-6,4 a! ммоль/л
a! Креатинин a! 119 a! 53-115 a! мкмоль/л
a! Холестерин общий a! 8,2 a! 1,4-5,7 a! ммоль/л
a! Триглицериды a! 2,1 a! 0,20-1,70 a! ммоль/л
a! Билирубин общий a! 16,9 a! 3,0-17,0 a! ммоль/л
a! Билирубин прямой a! 3,0 a! 0,0-3,0 a! ммоль/л
a! АЛТ a! 27 a! 10-49 a! ед/л
a! АСТ a! 64 a! 0-34 a! ед/л
a! ГГТ a! 154 a! 5-36 a! ед/л
a! Щелочная фосфатаза a! 197 a! 30-100 a! ед/л
a! Мочевая кислота a! 412 a! 145-415 a! мкмоль/л
a! Калий a! 4,6 a! 3,5-5,0 a! ммоль/л
a! Натрий a! 141 a! 135-145 a! ммоль/л
a! Глюкоза a! 5,3 a! 3,89-5,83 a! ммоль/л
a! Кальций a! 2,10 a! 2,08-2,65 a! ммоль/л
a! Фосфор a! 1,45 a! 0,78-1,65 a! ммоль/л
a! С-реактивный пептид a! 0,39 a! менее 0,4 a! мг/л
a! рСКФ (по CKD-EPI) a! 39 a! a! мл/мин/1,73 м^2^
!====
|====
У больной выявлены лабораторные признаки мультиорганного поражения, в том числе:
* почек – нефротический синдром (гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия) и нарушение функции (гиперкреатининемия, снижение СКФ);
* печени – холестаз (повышение щелочной фосфатазы, гамма глютамилтранспептидазы).
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Гемоглобин | 105 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 30,5 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 7,2 | 4,00 - 9,00 10{asterisk}9/л |
| Эритроциты | 3,4 | 4,00 - 5,70 10{asterisk}12/л |
| Тромбоциты | 498 | 150,0 - 320,0 10{asterisk}9/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 82,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 340 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 10{asterisk}9/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 10{asterisk}9/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 10{asterisk}9/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 10{asterisk}9/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 10{asterisk}9/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 82 | 2 – 20 мм/ч |
Клинический анализ крови
У пациентки выявлены анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ
Анализ на суточную протеинурию
Суточная протеинурия 5,1 г.
Анализ по Нечипоренко
Лейкоциты 1500 в 1 мл мочи (норма 1000-2000), эритроциты 500 в 1 мл мочи (норма 0-1000)
Двухстаканная проба
I порция: лейкоциты 2-4 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр,
II порция: лейкоциты 1-3 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости
Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные, левая 105х52х48 мм, паренхима 20 мм, правая 108х52х47 мм, паренхима 20 мм, эхогенность паренхимы повышена с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, несколько ослаблен в периферических отделах коркового слоя.
Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 4 см, переднезадний размер левой доли 71 м, правой доли 161 мм, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, стенки толщиной 2 мм, уплотнены, ближе к шейке перегиб. В просвете небольшое количество застойной желчи. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка увеличена, размерами 131х69 мм, структура однородна. Вены портальной системы не изменены: селезеночная вена 8 мм, воротная вена 11 мм.
Объемные образования не дифференцируются. Забрюшинные лимфатические узлы не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
*Заключение:* умеренные диффузные изменения печени, гепатомегалия, признаки хронического холецистита, спленомегалия.
Электрокардиографическое исследование
Низкий вольтаж комплексов QRS. ЧСС 86 уд/мин. Интервал PQ 0,12 сек. Интервал QRS 0,09 сек. ЭОС незначительно отклонена влево.
Эхокардиография и допплерометрия миокарда
*Заключение:* умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка без его дилатации и значимой систолической дисфункции с утолщением межжелудочковой перегородки (1,5 см) и задней стенки (1,3 см), преобладание рестриктивных изменений. Выраженная неоднородная гиперэхогенность структуры миокарда
Рентгенография органов грудной клетки
В обоих легких без очаговых и инфильтративных изменений. Усиление интерстициально-сосудистого рисунка легких. Корни легких структурны, не расширены. Синусы свободны. Тень сердца несколько расширена влево.
Дополнительная информация
Иммунохимическое исследование белков сыворотки и мочи (электрофорез, иммунофиксация, Freelite) В γ зоне выявлен М-градиент, представлен моноклональной секрецией G (2,6г/л) и белка Бенс-Джонса (концентрация в сыворотке свободных легких цепей (СЛЦ) 164 мг/л, экскреция с мочой – в следовом количестве). Соотношение κ/λ СЛЦ 0,12 (норма без почечной недостаточности — 0,26- 1,65, с почечной недостаточностью 0,37- 3,1). Диспротеинемия по нефротическому типу.
Биоптат костного мозга: Окраска конго рот препаратов костного мозга отрицательная. Миелограмма выявлено увеличение плазматических клеток до 5% (норма до 4%), -положительных.
