Анестезиология-реаниматология - кейс 122

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки

Обоснование

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/[Клинические рекомендации: Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/#paragraph_9cbuo[(1)] Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии «Клинические рекомендации: Рак легкого», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика. Фибробронхоскопия.

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/[Клинические рекомендации: Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/#paragraph_1ml91[(1)] Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии «Клинические рекомендации: Рак легкого», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика. Рентгенологическая диагностика. Метод компьютерной томографии является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/[Клинические рекомендации: Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_legkogo_pr2018_1/#paragraph_djhr3[(2)] Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии «Клинические рекомендации: Рак легкого», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика. Компьютерная томография органов грудной клетки.

Правильный ответ:

• спирографию (определение функции внешнего дыхания)
• эхокардиографию (определение фракции выброса левого желудочка)

Обоснование

Рекомендуется в предоперационный период проводить спирометрию у пациентов с подозрением на респираторную патологию. Показания к исследованию легочных функциональных тестов в предоперационном периоде (Bernstein WK, 2012): * у пациентов с ХОБЛ перед операцией на верхнем этаже брюшной полости и при торакальных операциях (особенно, если это исследование ранее не проводилось). * уточнение диагноза: оценка степени тяжести заболевания; подбор адекватной терапии и оценка эффективности; оценка восстановления респираторной функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/#list_item_id0fa5[(1)] Профессиональные ассоциации:Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018 год. 2. Диагностика. 2.4. Инструментальная диагностика.

Пациентам с одышкой неизвестной этиологии целесообразно определять функцию ЛЖ. У пациентов с существующей или предшествующей ХСН с усилением одышки или другими изменениями в клиническом статусе целесообразно определение функции ЛЖ, если оно не проводилось в течение последних 12 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hirurgicheskih_oslozhne/[Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации, 2011] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hirurgicheskih_oslozhne/#table3[(1)] Всероссийское научное общество кардиологов «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств», 2011 год. 1. Предоперационное обследование, таблица 2.

Правильный ответ:

• уровень креатинина сыворотки крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта

Обоснование

Диабетическая хроническая болезнь почек (ДХБП) возникает у 30% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 20% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ДХБП увеличивает риск летального исхода в 40-100 раз по сравнению с «не-диабетиками». Сахарный диабет - независимый предиктор развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде, которая может развиться и в отсутствие ДХБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/#paragraph_5uhpod[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017 год. 2.2.1.3. Диабетическая хроническая болезнь почек.

Правильный ответ:

• IV

Обоснование

ASA IV. Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое является постоянной угрозой жизни. Пример: Прямая угроза жизни вследствие декомпенсированной соматической патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#table_4qvu5a[Анестезия при операции кесарево сечения. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/section/index.html#table_4qvu5a[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия при операции кесарево сечения», 2018 год. Критерии оценки качества медицинской помощи. Приложение Г1. Шкала оценки физического статуса исходного состояния больного перед операцией АSА (с дополнениями в акушерстве).

Правильный ответ:

• левосторонней пневмонэктомии

Обоснование

Проведение ИВЛ через один из каналов двухпросветной трубки позволяет вентилировать только одно лёгкое, что приводит к коллабированию противоположного лёгкого. Сумин С.А. «Анестезиология и реаниматология»: Учебное пособие в 2 томах, Москва, Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018, 872 с., Т.1, глава 16, С. 696. Левая двухпросветная трубка, предназначенная для интубации и изоляции левого главного бронха, не дает возможности проведения левосторонней пневмонэктомии. Кроме того, бронхиальный конец трубки будет препятствовать работе хирурга на левом главном бронхе. Сумин С.А. «Анестезиология и реаниматология»: Учебное пособие в 2 томах, Москва, Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018

Правильный ответ:

• сочетанная (общая {plus} эпидуральная) анестезия с инвазивной искусственной вентиляцией лёгких с применением фторсодержащих анестетиков

Обоснование

При сочетанной анестезии имеется рациональный выбор комбинаций лекарственных средств, позволяющих обеспечить адекватную защиту организма больного при хирургических манипуляциях в области высокорефлексогенных зон плевры, корня легкого, и адекватный газообмен при однолегочной вентиляции. Применение фторсодержащих ингаляционных анестетиков имеет преимущество перед другими анестетиками, заключается в выраженном анальгетическом и бронходилатирующем эффекте. Сумин С.А. «Анестезиология и реаниматология»: Учебное пособие в 2 томах, Москва, Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018, 872 с., Т.1, глава 16, С. 701

Правильный ответ:

• шунтирование крови в невентилируемом легком

Обоснование

Несоответствие вентиляции и кровотока между обоими легкими повышает риск развития гипоксемии. Более выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения возникают при однолегочной ИВЛ и коллабировании легкого на стороне операции. Сохраняющийся кровоток в невентилируемом легком вызывает значительное шунтирование крови. Сумин С.А. «Анестезиология и реаниматология»: Учебное пособие в 2 томах, Москва, Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018, 872 с., Т.1, глава 16, С. 696.

Правильный ответ:

• гиперкапния

Обоснование

Высокочастотная вентиляционная поддержка основана на подаче кислорода под высоким давлением и с высокой частотой. При этом в независимое лёгкое очень быстро нагнетается большой объём, который не успевает удаляться за короткую паузу. Таким образом, независимое лёгкое становится гипервоздушным, образуются воздушные ловушки, сдавливающие окружающую лёгочную ткань, препятствуя нормальному газообмену. Анестезиология. Национальное руководство под редакцией акад РАН А.А. Бунатяна, проф. В.М. Мизикова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2017, 1104 с., глава 33, С. 689.

Правильный ответ:

• использование трубок с трахеальным крючком

Обоснование

При использовании двухпросветных трубок с трахеальным крючком отмечаются травматические ларингиты. Сумин С.А. «Анестезиология и реаниматология»: Учебное пособие в 2 томах, Москва, Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018, 872 с., Т.1, глава 16, С. 671.

Правильный ответ:

• компьютерную томографию органов грудной клетки

Обоснование

Подозрение на нозокомиальную пневмонию при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух и более из следующих признаков: гнойный характер мокроты, лихорадка больше 39оС, лейкоцитоз, снижение респираторного индекса. При наличии двух и более симптомов необходимо рентгенологическое исследование органов грудной полости. Интенсивная терапия: Национальное руководство под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова, М, ГЭОТАР-Медиа, 2011, 928 с., Том II Глава «Нозокомиальная пневмония», С. 272.

Правильный ответ:

• {nbsp}P. aeruginosa

Обоснование

Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации, 2-е издание, переработанное и дополненное. Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда, Москва, Медицинское информационное агентство, 2016. Раздел «Этиология нозокомиальной пневмонии», Таблица 3, с. 29, https://library.mededtech.ru/rest/documents/nozopneumonia/?anchor=table3#table3[(1)] https://bronhus.com/wp-content/uploads/2018/08/Nozokomialnaya-pnevmoniya-u-vzroslyh-Natsionalnye-rekomendatsii.-Rossijskoe-respiratornoe-obshhestvo-RRO.pdf

Правильный ответ:

• аспирация

Обоснование

Аспирация, пожилой возраст, нарушение сохзнание,экстренная интубация, длительность ИВЛ, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операций и анестезий, ХОБЛ, ОРДС. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации, 2-е издание, переработанное и дополненное. Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда, Москва, Медицинское информационное агентство, 2016. Раздел «Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии», Таблица 2, стр 5 https://bronhus.com/wp-content/uploads/2018/08/Nozokomialnaya-pnevmoniya-u-vzroslyh-Natsionalnye-rekomendatsii.-Rossijskoe-respiratornoe-obshhestvo-RRO.pdf https://library.mededtech.ru/rest/documents/nozopneumonia/?anchor=Факторы_риска_нозокомиальной_пневмонии#Факторы_риска_нозокомиальной_пневмонии[(1)]