Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 80 лет обратился в клинику.
Жалобы
на
* боль и ограничение объема движений в суставах кистей и стоп, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах,
* утреннюю скованность до 6 часов.
Анамнез заболевания
Боли в суставах беспокоят около 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно принимал нимесулид с некоторым положительным эффектом.
Анамнез жизни
В анамнезе артериальная гипертензия более 10 лет, перенёс инфаркт миокарда 3 года назад.
Объективный статус
* Общее состояние средней степени тяжести. Передвигается с помощью трости.
* Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые.
* Пастозность голеней и стоп.
* Лимфатичекие узлы не пальпируются.
* В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 20 в мин.
* Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 160/90 мм рт. ст., ЧСС - 89 в мин.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
* Количество болезненных суставов – 16, количество припухших суставов – 10, оценка активности заболевания пациентом по ВАШ – 65 мм.
* DAS 28 = 7,05
Периартикулярный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии в эпифизах II-V пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и обоих лучезапястных суставов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ревматоидный фактор (Ig M РФ)
Обоснование
Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарии: IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография суставов кистей и стоп
Обоснование
Для подтверждения диагноза, определения стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА рекомендуется рентгенологическое исследование кистей и стоп.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_9v2mji[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокой
Обоснование
В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28.
Формула для вычисления DAS28:
DAS28 = 0,56*ЧБС{plus}0,28*ЧПС{plus}0,70lnСОЭ{plus}0,014ООЗБ
где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из 28; СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ – общая оценка пациентом состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале.
Активности воспаления при РА в зависимости от значений индекса DAS28
Ремиссия – DAS28 < 2.6
Низкая активность - DAS28 >2.6 < 3.1
Умеренная активность – DAS28 > 3.1 < 5.1
Высокая активность – DAS28 > 5.1
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_081js8[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность 3 ст., эрозивный (рентгенологическая стадия 3), ФК 3
Обоснование
Данный диагноз установлен на основании критериев ACR/EULAR 2010г. и сформулирован в соответствии с клинической классификацией РА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_dm2ioe[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
достижение ремиссии или низкой активности
Обоснование
Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_kvsj3l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метотрексата
Обоснование
Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bq716h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10-15 мг 1 раз в неделю длительно
Обоснование
Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед.) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [46-49].
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарии: Увеличение дозы метотрексата возможно при отсутствии риска НР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_cdul33[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинического анализа крови, креатинина, АЛТ, АСТ
Обоснование
В процессе лечения всеми БПВП необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_9kk217[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон)
Обоснование
Рекомендуется проводить лечение глюкокортикоидами (ГК) в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов:
– с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия),
– коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА.
Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация - A.
Комментарии: Применение ГК в комбинации с метотрексатом при РА позволяет повысить эффективность терапии по сравнению с монотерапией метотрексата и улучшить переносимость терапии метотрексата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_b95nkc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фолиевой кислоты
Обоснование
На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед), которую следует назначать не ранее чем через 24 ч после приёма метотрексата (уровень доказательности А).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
каждые 1-3 месяца
Обоснование
Оценку эффективности терапии всем пациентам с РА рекомендуется проводить c использованием стандартизованных индексов активности каждые 1 – 3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3- 6 месяцев.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций –А
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_gmmk3a[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пожилой возраст
Обоснование
К факторам риска развития НР (в первую очередь «гепатотоксичности») относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет – факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3vk2co[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность 3 ст., эрозивный (рентгенологическая стадия 3), ФК 3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
