Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники.
Жалобы
на
* боли в левой подвздошной области тянущего характера;
* склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение года, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал остро возникший накануне кратковременный приступ болей в животе с метеоризмом после употребления порции винегрета. Температура тела не повышалась. После приема внутрь дротаверина и активированного угля боли исчезли в течение получаса.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные инфекции, аппендэктомия, перелом лучевой кости правой конечности в типичном месте три года назад.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза в течение 6 лет. Беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 72 кг, индекс массы тела 26,8 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отёков нет. Дыхание в лёгких везикулярное. ЧД- 16 в минуту.
Тоны сердца обычной громкости, ритм правильный. ЧСС 74 в мин., АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным налетом по спинке.
Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Печень − по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – один раз в 2-3 дня, обычного цвета, без примесей слизи и крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Пределы нормальных колебаний у женщин | Обнаруженные значения |
|---|
| Эритроциты, 10^12^/л | 3,7-4,7 | 4,2 |
| Гемоглобин, г/л | 115-145 | 130 |
| Цветовой показатель | 0,82-1,05 | 0,81 |
| СОЭ, мм/ч | 2,0-15,0 | 14 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 180-320 | 210 |
| Лейкоциты, 10^9^/л | 4,0-8,8 | 7,2 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 | 3 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 45,0-70,0 | 62 |
| Эозинофилы, % | 0-5 | - |
| Базофилы, % | 0-1 | - |
| Лимфоциты, % | 18,0-40,0 | 28 |
| Моноциты, % | 2-9 | 7 |
Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови
СРБ – 2 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Копрологическое исследование
| Показатель | Норматив | Обнаруженное значение |
|---|
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Нерезкий каловый | Каловый |
| Слизь | Отсутствует | + |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в
препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют | Отсутствует |
| Растительная клетчатка переваренная | Единичные в препарате | + |
| Зерна крахмала | Отсутствуют | Единичные в
препарате |
| Йодофильная флора | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | Отсутствуют | + |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
КТ-энтероколонография
В протоколе мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ-энтероколонография колоноскопия) отмечено:
При полипозиционном исследовании толстая кишка частично расправлена воздухом на всем протяжении. Осмотрены все отделы кишки, в просвете небольшое количество жидкости. Отмечаются участки сегментарного спазма нисходящего отдела кишки, органических стенотических участков не обнаружено. Данных за наличие объемного процесса, утолщения, ригидности стенок, инфильтрации параректальной и параколической клетчатки нет. Визуализируются единичные дивертикулы в нисходящей кишке до 0,7 см и многочисленные дивертикулы в сигмовидной до 0,5-0,6 см. В брюшной полости и забрюшинном пространстве явных патологических качественных и количественных изменений лимфоузлов не отмечено. Деструктивных изменений костных структур на уровне исследования не обнаружено.
*Заключение*: МСКТ-признаки дивертикулеза нисходящей и сигмовидной кишок.
Фиброколоноскопия
В протоколе фиброколоноскопии отмечено: аппарат введен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая ее розовая, бархатистая, сосудистый рисунок равномерный. Баугиниева заслонка грибовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая с четким сосудистым рисунком. Выявлены дивертикулы нисходящей кишки до 0,6×0,5 см и множественные сигмовидной кишки размером до 0,3×0,5 см и глубиной до 0,3 см. Слизистая оболочка вокруг устьев дивертикулов не изменена.
*Заключение*: дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок без явлений дивертикулита.
