Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 932

Правильный ответ:

• суточное мониторирование артериального давления
• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
• трансторакальная эхокардиография
• электрокардиография

Обоснование

При подозрении артериальной гипертензии у беременной для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентки необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#Показания_к_проведению_СМАД_у_беременных[(2)]

Рекомендуется при АГ у беременных исследовать сосуды для выявления возможного поражения органов-мишеней с целью стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab6[(1)]

Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭхоКГ для выявления возможного поражения органов-мишеней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab6[(1)]

Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭКГ для выявления возможного поражения органов-мишеней. При ГБ II стадии возможно наличие признаков ГЛЖ – высокий зубец R с косым снижением сегмента ST в отведениях V4–6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab6[(1)]

Правильный ответ:

• офтальмолога

Обоснование

Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов рисков, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. С целью выявления ассоциативных клинических состояний, в частности ретинопатии, показана консультация офтальмолога. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_alc8g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab6[(2)]

Правильный ответ:

• Гестационная артериальная гипертензия

Обоснование

Гестационная артериальная гипертензия – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_kntl8[(1)] Учитывая анамнез и данные обследования с наибольшей вероятностью у пациентки гестационная артериальная гипертензия

Правильный ответ:

• умеренной

Обоснование

Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab5[(табл. 5)]. Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности – ХАГ, ГАГ, ПЭ. [cols="40%,20%,20%,20%"] 4+a| _Таблица 5. Классификация степени повышения уровня АД у беременных_ ^a| *Категория АД* a| *САД, мм рт.ст.* a| a| *ДАД, мм рт.ст.* a| Нормальное АД a| <140 a| и a| <90 a| Умеренная АГ a| 140-159 a| и/или a| 90-109 a| Тяжелая АГ a| ≥160 a| и/или a| ≥110 {nbsp} *Сокращения:* АГ – артериальная гипертония, АД -артериальное давление, СМАД– суточное мониторирование артериального давления, САД- систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• 0,3

Обоснование

«Золотым» стандартом для диагностики протеинурии является количественное определение белка в суточной порции мочи (С). Клинически значимой протеинурией во время беременности считают наличие белка 0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч (В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель "1{plus}" (В-2a). Критерием тяжелой ПЭ является протеинурия 5,0 г/л в 24 час. пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3{plus}" по тест-полоске. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_68cpq[(1)]

Правильный ответ:

• диету с ограничением жидкости

Обоснование

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии: * Прекращение курения. * Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости. * Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон. Снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#Немедикаментозные_методы[(1)]

Правильный ответ:

• 140/90

Обоснование

Критерии начала АГТ при различных вариантах течения АГ у беременных представлены в таблице 10. [cols="25%,25%"] 2+a| _Таблица 10. Критерии начала АГТ при различных клинических вариантах АГ у беременных_ a| *Клинические варианты АГ* a| *Уровень АД, мм рт.ст.* a| АГ, имевшаяся до беременности безПОМ, АКС a| ≥150/95 a| АГ, имевшаяся до беременности с ПОМ, АКС a| ≥140/90 a| Гестационная АГ a| ≥140/90 a| ПЭ a| ≥140/90 {nbsp} Сокращения: АГ – артериальная гипертония, АГТ - антигипертензивная терапия, АД - артериальное давление, ПЭ - преэклампсия. + https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab10[(1)]

Правильный ответ:

• метилдопа

Обоснование

В качестве антигипертензивных препаратов (АГП) при беременности применяют небольшой спектр лекарственных средств, отвечающих критериям безопасности для плода (табл. 11). [cols="20%,15%,10%,15%,40%"] 5+a| _Таблица 11. АГП, применяемые для планового лечения АГ в период беременности_ a| *Препарат* a| *Механизм действия* a| *Начальная доза, мг/сут.* a| *Максимальная доза, мг/сут.* a| *Примечание* 5+a| Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных a| Метилдопа (B) a| α-агонист центрального действия a| 500 a| 3000 a| Препарат первой линии. Может применяться с I триместра. При заболеваниях почек необходимо уменьшить дозу. Противопоказан при депрессии. a| Нифедипин с медленным высвобождением активного вещества © a| Дигидропиридиновый антагонист кальция a| 20 a| 60 a| Может быть использован в качестве препарата первой или/и второй линии. Могут быть симптомы активации симпатико адреналовой системы – головная боль, покраснение кожи, тахикардия, отеки. Противопоказан при аортальном стенозе. a| Метопролола сукцинат (С) a| Селективный β-АБ a| 25 a| 200 a| Препарат выбора среди β-АБ. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности. 5+a| Резервные препараты для плановой терапии АГ у беременных a| Бисопролол (С) a| Селективный β-АБ a| 2,5 a| 10 a| Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться при плохой переносимости лечения метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности. a| Верапамил (С) a| Недигидро пиридиновый антагонист кальция a| 80 a| 480 a| Применяется какАГП и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab11[(1)]

Правильный ответ:

• в акушерском стационаре

Обоснование

Лечение ГАГ (после 20 нед. гестации) проводится в акушерском стационаре 2-3 уровня. При получении хорошего эффекта от лечения (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбулаторно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_ga6uj[(1)]

Правильный ответ:

• снижение массы тела

Обоснование

Рекомендации поведению пациенток с АГ спустя 12 недель после родов: + Женщинам с избыточным весом или ожирением следует рекомендовать снижение массы тела для уменьшения риска развития осложнений при следующих беременностях и для первичной профилактики ССЗ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#list_item_o2te3[(1)]

Правильный ответ:

• метопролола сукцинат

Обоснование

Метопролола сукцинат - препарат выбора среди β-АБ. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности. + Бисопролол является резервным препаратом. Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться при плохой переносимости лечения метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#tab11[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

В послеродовом периоде даже у нормотензивных женщин наблюдают тенденцию к повышению АД, которое достигает максимальных величин на 5-й день после родов, что является следствием физиологического увеличения объема жидкости и мобилизации ее в сосудистое русло. У пациенток с АГ сохраняется такая же тенденция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_6mcps[(1)]