Пульмонология - кейс 21

Правильный ответ:

• исследование С-реактивного белка
• определения азота мочевины
• клинический анализ крови
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

Обоснование

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(1)]

Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при внебольничной пневмонии используют шкалу CURB-65, согласно ней нужно определять азот мочевины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(1)]

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ); https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ
• пульсоксиметрия
• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hke7se[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (_S. pneumonia_), нетяжелое течение

Обоснование

Учитывая жалобы (на температуру тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (переохлаждение), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижней долей левого легкого, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделен возбудитель _S. Pneumonia_, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижней доле левого легкого). Уровень SpO2 норма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулезом

Обоснование

ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты. Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (< 12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ. С целью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены _M. tuberculosis_ (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на _M. tuberculosis_; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0ho9o7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_ct6uvo[(2)]

Правильный ответ:

• лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

Обоснование

Характеристика основных классов АМП: β-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь _S. pneumoniae_, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности _S. pneumoniae_ к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Макролиды: Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как _M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila_. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной _M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci_. Фторхинолоны: Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, β-лактамазопродуцирующие штаммы _H. influenzae_, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и _S. aureus_ существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_gbs9es[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table8[(2)]

Правильный ответ:

• CRB-65/ CURB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#Приложение_Г2_Шкала_curb_crb_65[(1)]

Правильный ответ:

• сознание, азот мочевины, ЧД, АД, возраст

Обоснование

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; + 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; + 3) тахипноэ ≥ 30/мин; + 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; + 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(1)]

Правильный ответ:

• стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

Обоснование

Согласно шкале CURB-65 у пациента 2 балла, соответственно он относится ко второй группе, должен быть госпитализирован. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(1)]

Правильный ответ:

• в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

Обоснование

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_4545mv[(1)]

Правильный ответ:

• 3-4

Обоснование

Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_n3a8ok[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализацию

Обоснование

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(1)]

Правильный ответ:

• _Mycoplasma pneumoniae_

Обоснование

_S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae и C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); _K. pneumoniae и E. coli_ (реже других представителей семейства _Enterobacterales_) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_vro1hm[(1)]