Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, потливость, выраженную слабость, снижение аппетита, похудание, головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/110 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В детстве у врача-ревматолога не наблюдался, в течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт.ст., с этого времени достаточно регулярно принимает энап 10 мг утром и атенолол 25 мг утром, АД на этом фоне в пределах 135-140/90 мм рт.ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через месяц – повторное повышение температуры тела до 39°С максимально. Самостоятельно принимал амоксициллин+клавулановая кислота в течение 5 дней с эффектом. Через 8 недель вновь повышение температуры до 39°С, сопровождающееся ознобом на высоте лихорадки, выраженной слабостью, ломотой в мышцах и суставах. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, влажный, на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на коже ладоней и стоп безболезненные петехиальные высыпания диаметром 1-4 мм. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, там же выслушивается диастолический шум. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|3,33
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|115,4
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|1,03
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|68
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|112,0
|180-320
|Гематокрит, %
|33,98
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|5,87
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|2
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|76
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|0
|0-1
|Лимфоциты, %
|12
|20-40
|Моноциты, %
|7
|2-10
|====
Определение ревматоидного фактора
РФ = 89 МЕ/мл (N до 14 МЕ/мл)
Посевы крови трехкратные с интервалом в 48 ч
*Заключение:* во всех посевах крови выявлен рост Streptococcus mitis.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Общий белок, г/л | 81,4 | 64-84 |
| Альбумины, г/л | 34,6 | 33-50 |
| Глюкоза, ммоль/л | 6,4 | 3,30-5,50 |
| Креатинин, мкмоль/л | 97,24 | 63-115 |
| Азот мочевины, ммоль/л | 4,9 | 2,39-6,39 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 376,6 | до 415 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 10,8 | 3,41-17,0 |
| Г-ГТ, ед/л | 72 | до 61 |
| АСТ, ед/л | 27 | до 40 |
| АЛТ, ед/л | 24 | до 44 |
| ЩФ, ед/л | 77 | до 268 |
| Амилаза, ед/л | 78 | до 100 |
| ЛДГ, ед/л | 348 | 55-155 |
| Натрий, мэкв/л | 137 | 135-145 |
| Калий, мэкв/л | 4,5 | 3,4-5,5 |
| Кальций, ммоль/л | 2,22 | 2,14-2,5 |
Коагулограмма
МНО:: 1,12 (N 0,85-1,15)
протромбиновый индекс:: 85 (N 70-130) %
фибриноген:: 5,44 (N 1,8-4,0) г/л
АЧТВ:: 29 (N 24-34) сек
Анализ мочи по Нечипоренко
|Показатель |Результат |Норма
|Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1100 |0-2000
|Эритроциты (BLD), в 1 мл |300 |0-1000
|Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: восковидные, Ед/мл |0 |0-20
|Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20
|===
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: КДР 6,6 см, KDO 150 мл, KSO 100 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена: ФВ=48% (N от 55%). Нарушения локальной сократимости не выявлено. Полость правого желудочка: 3,4 (N до 2,6 см). Аортальный клапан: регургитация 2-3 степени, на полулунных створках аортального клапана определяется эхопозитивное подвижное образование размерами 15×8 мм, пролабирующее в выходной тракт ЛЖ, имеется второе эхопозитивное образование со стороны выходящего тракта, фиксированное к фиброзному кольцу аортального клапана.
*Заключение:* эхокардиографические признаки вегетаций аортального клапана с развитием аортальной регургитации 2-3 степени.
МСКТ коронарных артерий и миокарда
До введения контрастного препарата. Визуализируются кальцинаты в проекции проксимального, среднего сегментов ПМЖВ объемом 35 мм3, КИ 24 ед.; суммарный КИ=24 ед. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было. Правый тип коронарного кровоснабжения. Коронарные артерии имеют типичное отхождение и ветвление. Ствол ЛКА имеет широкий просвет, ровные контуры. ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет неровные контуры, в среднем сегменте стенозирована до 50%. Проксимальные, средние и дистальные сегменты ОА и ПКА, ветви 2-го порядка имеют ровные контуры, заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Под створками АК со стороны ЛЖ определяется образование пониженной плотности размерами 12×8 мм, смещаемое при движении створок, не накапливающее контрастный препарат, – вегетация.
*Заключение:* атеросклероз коронарных артерий, вегетации на створках аортального клапана.
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.
*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
