Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику
Жалобы
на кровянистые выделения из правого соска
Анамнез заболевания
Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: сахарный диабет второго типа (уровень сахара крови 7-10 ммоль/л), диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии. +
* Опухолевые заболевания в семье: отрицает
* Замужем. Роды-2. Аборт-5. Лактация до 1 года, без осложнений. Перименопауза.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
Результаты обследования
Физикальное обследование
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. При надавливании на ареолу на 11 часах из правого соска получено скудное кровянистое отделяемое. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено.
Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. Пальпаторно в ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Дуктография, Маммография
Дуктография
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. Злокачественных кальцинатов нет.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. Злокачественных кальцинатов нет. Узловые образования не определяются. Патологические л/у не визуализируются.
*Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 1 слева. +
При контрастировании протоков на 11 часах справа (точка давления) визуализируется неравномерное расширение протока субареолярной зоны – на расстоянии 1 см от соска определяется дефект наполнения контрастом с нечеткими контурами. Внутрипротоковая папиллома? Рак?
Цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
Визуализируются сосочкоподобные структуры с гиалинизированной, а местами фиброваскулярной основой.
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 26 МЕ/мл
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
физикальное обследование
дуктография, маммография
Обоснование
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза
Клинические рекомендации РООМ по цитологической диагностике заболеваний молочной железы (2016г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_k9212s[(1)]
Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков, наличие или отсутствие точки давления. При пальпации необходимо обратить внимание на размер и консистенцию лимфоузлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_t8sc0e[(1)]
При возникновении патологических выделений из сосков рекомендуется выполнить билатеральную маммографию и дуктографию
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
физикальный осмотр, цитологическое исследование выделений из соска, маммография + дуктография
Обоснование
Введение контрастного вещества при дуктографии целесообразно выполнить после физикального осмотра и взятия материала из соска для цитологического исследования.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации РООМ по лучевой и УЗИ диагностике молочных желёз (2016г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_t8sc0e[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_k9212s[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_25c3ap[(3)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цитологически верифицированного рака молочной железы
Обоснование
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_j7oqk3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрипротоковая папиллома
Обоснование
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Цитологически верифицирован.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#Диагностика_внутрипротоковой_папилломы[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показано
Обоснование
При цитологическом диагнозе внутрипротоковая папиллома в иммуногистохимическом исследовании нет необходимости, это не повлияет на тактику лечения
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#Диагностика_внутрипротоковой_папилломы[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
во всех случаях
Обоснование
Учитывая необходимость дифференцировать эту патологию с внутрипротоковым раком, а также высокий риск малигнизации (10-33%), лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы обязательно.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#paragraph_gd112[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое
Обоснование
При диагнозе «внутрипротоковая папиллома молочной железы» основным методом лечения является хирургический в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#paragraph_gd112[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием
Обоснование
Учитывая доброкачественный характер новообразования, показана операция в объеме секторальной резекции молочной железы.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#paragraph_gd112[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не меняется
Обоснование
В случае неподтвержденного диагноза «рак молочной железы» при срочном гистологическом исследовании объем операции не увеличивается при доброкачественных патологиях молочной железы. Тактика дальнейшего лечения - после получения планового гистологического исследования операционного материала.
Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению, предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (2015г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/[Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ дифференциальной диагностике лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Российское общество онкомаммологов, 2015г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/892_15/#paragraph_gd112[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гинеколога женской консультации
Обоснование
Пациенты с доброкачественными патологиями молочных желез после проведенного хирургического лечения требуют наблюдения гинеколога по месту жительства.
Приказ № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»" - после лечения пациентки с доброкачественными заболеваниями МЖ находятся на диспансерном наблюдении у гинеколога
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
Обоснование
Клинические рекомендации: Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Протоколы. Проект (Москва 2015) Раздел: «Принципы назначения МГТ (показания, дозы, режимы)»
