Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 187

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родильница Ф., 30 лет, первые своевременные оперативные роды на сроке 39-40 недель. Послеродовое отделение, четвертые сутки. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы

На боль внизу живота, повышение температуры тела до 38,7°С, озноб

Анамнез заболевания

Беременность протекала физиологически. Родоразрешена путем операции кесарево сечение экстренно в родах в связи с клинически узким тазом, обусловленным неправильным вставлением головки плода. Длительность родов до экстренного оперативного вмешательства 15 часов, безводный промежуток 10 часов. Кесарево сечение проведено без технических сложностей, длительность операции 40 минут.

Анамнез жизни

* Эктопия шейки матки; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций нет; * отец и мать здоровы.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38,7°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Высота стояния дна матки 14 см. Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	19.24	10^9^/L	6,02 - 14,61
Эритроциты	3.67	10^12^/L	3,27 - 4,63
Гемоглобин	111	g/L	110 - 139
Гематокрит	0.28	L/L	0,295 - 0,395
Средний объем эритроцитов	76.3	fL	78 - 100
Тромбоциты	387	10^9^/L	118 - 340
Тромбокрит	0.40	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн)	81.9	%	55,4 - 79,3
Лимфоциты (отн)	11.0	%	12,5 - 30,2
Моноциты (отн)	2.9	%	5,34 - 13,4
Эозинофилы (отн)	0.1	%	0 - 5
Базофилы (отн)	0.1	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс)	18.07	10^9^/L	3,34 - 11,58
Лимфоциты (абс)	0.75	10^9^/L	0,75 - 4,41
Моноциты (абс)	0.56	10^9^/L	0,3 - 1,74
Эозинофилы (абс)	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс)	0.02	10^9^/L	0 - 0,15

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Общий белок	55.0	г/л	55,8 - 71,2
Глюкоза	4.7	ммоль/л	3,9 - 5
Мочевина	3.0	ммоль/л	1,3 - 4,8
Креатинин	78.6	мкмоль/л	36 - 84,9
Билирубин общий	19.3	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	5.1	мкмоль/л	0 - 5,5
Альбумин	29.6	г/л	25,1 - 36,8
С-реактивный белок	196.80	мг/л	0 - 5
Натрий	140.8	ммоль/л	135 - 148
Калий	4.4	ммоль/л	3,6 - 5,5
Хлор	103.3	ммоль/л	98 - 107

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Протромбиновая активность по Квику	120	%	80 - 120
МНО	0,91		0,8 - 1,2
АЧТВ	28,4	сек	20 - 40
D-dimer	1800	мкг/л	10 - 550
Фибриноген	6,9	г/л	1,7 – 3,7

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Цвет	Светло-желтая	-	-
PH	6.0	-	5 - 7
Отн. плотность	1.015	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	-	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилиноиды	-	mg/dl	NORMAL
Эритроциты	-	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Прокальцитониновый тест

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Прокальцитонин	0,45	нг/мл	0 - 0,5

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Тело матки размерами 14,6 х 7,0 х 13,5 см.Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода.Передне-задний размер полости матки - на всем протяжении 0,8 см (за счет сгустков крови). Область операционного шва без особенностей. Патологических образований в области операционного шва не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровигемостазиограммаобщий анализ кровипроба Ребергапрокальцитониновый тестобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
гемостазиограмма
общий анализ крови
прокальцитониновый тест
общий анализ мочи

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование органов малого тазаультразвуковое исследование мочевыделительной системыдиагностическая лапароскопия с бактериальным посевом содержимого брюшной полостимагнитно-резонансная томография органов малого тазаультразвуковое исследование молочных железрентгенконтрастная внутривенная экскреторная урография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов малого таза

Обоснование

С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_r91hg[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Четвертые сутки после первых оперативных родов и

Отметьте все подходящие варианты.

Послеродовый эндометритИнфекция мочевыводящих путейОстрый гангренозный аппендицитОстрый сальпингоофорит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Послеродовый эндометрит

Обоснование

Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_tvb9e[(1)] Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(2)]

Диагноз

С целью уточнения диагноза следует провести пациентке бактериологический посев лохий и

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансную томографию органов малого тазалапароскопию, вакуум-аспирацию полости маткидуплексное сканирование вен бассейна нижней полой веныцистоскопию, ректороманоскопию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансную томографию органов малого таза

Обоснование

Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_g29ip[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_1q709[(2)]

Лечение

В отношении данной пациентки основные лечебные мероприятия состоят из антибиотикотерапии и

Отметьте все подходящие варианты.

утеротонической терапиидиагностической лапароскопиидесенсибилизирующей терапиивыскабливания полости матки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выскабливания полости матки

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

Этиотропным лечением в отношении данной пациентки является терапия

Отметьте все подходящие варианты.

антибактериальнаяантипиретическаядесенсибилизирующаяпротивовоспалительная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибактериальная

Обоснование

Лечение

В качестве антибактериальной терапии у данной пациентки будут применяться

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, эритромицин)цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим, цефтазидим)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование

Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30]. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_cv2ei[(1)]

Лечение

При отсутствии улучшения состояния в течение 48 часов необходимо произвести

Отметьте все подходящие варианты.

экстренную экстирпацию матки с придаткамисмену антибактериальной терапииметропластику в сочетании с установкой дренажейрентгенографию легких в прямой и боковой проекциях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

смену антибактериальной терапии

Обоснование

Рекомендуется смена антибиотиков в следующих случаях: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин). Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ro9p4[(1)]

Лечение

При проведении антибактериальной терапии в течение пяти дней следует провести профилактику грибковых инфекций

Отметьте все подходящие варианты.

флуконазолом 150 мг внутривенно однократнопимафуцином вагинально в течение трех днейфлуконазолом 150 мг внутривенно ежедневнофлуконазолом 150 мг внутривенно через день

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

флуконазолом 150 мг внутривенно однократно

Обоснование

Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.3. Симптоматическое лечение. С. 19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_24ajt[(1)]

Вариатив

К факторам риска развития послеродового эндометрита у данной пациентки относится

Отметьте все подходящие варианты.

экстренная операция в родахэкстрагенитальная патология хронического течениядлительность безводного промежуткадлительность операции свыше 15 часов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

экстренная операция в родах

Обоснование

При кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_suo5d[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

разрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узлаострой задержкой мочи, дивертикулитом сигмовиной кишкиущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостьюинфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Вариатив

Среди методов профилактики развития послеродового эндометрита у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

адекватная инфузионная терапияприменение утеротонических средств в раннем послеродовом периодесанация очагов генитальной инфекцииантибиотикопрофилактика при родоразрешении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибиотикопрофилактика при родоразрешении

Обоснование

Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины I-II поколения Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_j2q67[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Четвертые сутки после первых оперативных родов и Послеродовый эндометрит

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Четвертые сутки после первых оперативных родов и Послеродовый эндометрит