Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ж. 36 лет обратился в приёмный покой краевой больницы в связи с острым заболеванием.
Жалобы
На интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух дней, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. На следующий день присоединился сухой кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала ацетилсалициловую кислоту. Самочувствие больной не изменялось. Вечером самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°С), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Доставлена скорой медицинской помощью. Госпитализирована в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 2017 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 2011 году перенесла острый вирусный гепатит типа А. Три недели назад перенес ангину, по поводу чего принимал Цефиксим 400 мкг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней.
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Рост 168 см, вес 70 кг.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. При аускультации дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Пищеварительная система: Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
Спирометрия с бронхолитической пробой
[options="header", cols="10%,^10%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат % a| После ингаляции сальбутамола, %
a| ФЖЕЛ a| 92 a| 93
a| OФB1 a| 86 a| 90
a| ОФВ~1~/ФЖЕЛ a| 82 a| 84
3+^a| Данных за нарушение вентиляционной способности легких не получено. Проба с бронхолитиком - отрицательная
|====
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47, | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 10,40 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 42 |
