Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 274

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 28 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому повторно через 2 недели после первого посещения.

Жалобы

* на интенсивный непродуктивный кашель * на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся до степени удушья при физической нагрузке * на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр

Анамнез заболевания

* кашель и слабость появились 2 недели назад, в связи с чем и обращалась первично в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ «острый бронхит». * при рентгенографии легких выявлялось усиление легочного рисунка * по назначению участкового врача принимала амоксициллин 5 дней, затем азитромицин 3 дня и амброксол * на фоне лечения кашель и слабость усилились, появилась нарастающая одышка, в связи с чем обратилась к участковому врачу повторно

Анамнез жизни

* росла и развивалась в соответствии с возрастом * жилищно-бытовые условия удовлетворительные * в течение последнего месяца живет в сельской местности, занимается животноводством, помогает мужу заниматься разведением голубей * хронических сопутствующих заболеваний нет * не курит, злоупотребление алкоголем отрицает

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски; температура тела 37,5°С. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств. ЧСС —100 в мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, сердечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 100 в минуту. ЧДД 22 в минуту. SpO2 92%. Грудная клетка нормостенической формы. При аускультации дыхание везикулярное, над нижними отделами с обеих сторон выслушивается звучная крепитация. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |==== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |18 |3,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |10,0 |4-9 3+|Лейкоцитарная формула |Нейтрофилы палочкоядерные, % |7 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |59 |47-72 |Эозинофилы, % |8 |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |20 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |48 |м. 2-10 + ж. 2-15 |====

Определение содержания D-димера в сыворотке крови

100 нг/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

*Заключение:* определяется понижение прозрачности легких по типу “матового стекла” с наибольшим распространением изменений в средних и нижних отделах.

Спирометрия

*Заключение:* - легочные объемы снижены, признаки бронхиальной обструкции. ОФВ1 -68 % от должной величины

Результаты обследования

Бронхоскопия с выполнением бронхоальвеолярного лаважа

Цитограмма бронхоальвеолярного содержимого: увеличение содержания лимфоцитов до 46% (нома 1-14%) и эозинофилов до 12% (норма 0-1%)

Бронхоскопия с выполнением чрезбронхиальной биопсии легочной ткани

Морфологическая картина лимфоцитарного воспаления, выявлены гранулемы

Вопросы по задаче

План обследования

Из лабораторных методов исследования для постановки диагноза в первую очередь необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровиисследование крови на антинуклеарные антителаопределение содержания D-димера в сыворотке кровиисследование уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови

Обоснование

Необходим с целью выявления признаков и оценки активности воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ) Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_42ke6q#list_item_42ke6q[(1)]

План обследования

Из инструментальных методов обследования в первую очередь для постановки диагноза необходимо проведение

Отметьте все подходящие варианты.

цифровой флюорографии в прямой и боковых проекцияхультразвукового исследования плевральных полостейспирометриисуточного мониторирования ЭКГ по Холтерукомпьютерной томографии органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрии
компьютерной томографии органов грудной клетки

Обоснование

У пациентки кашель, одышка, спирометрия является необходимым методом обследования. Функциональные легочные тесты при ЭАА обычно выявляют снижение легочных объемов, нарушение диффузионной способности легких и гипоксемию Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_f92rul#paragraph_f92rul[(1)]

При выполнении КТВР больным с остропротекающим экзогенным аллергическим альвеолитом регистрируются альвеолярные изменения, которые представляют собой симптом «матового стекла» Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_1o9hmg#paragraph_1o9hmg[(1)]

План обследования

С учетом полученных данных, пациентке целесообразно выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

сцинтиграфию легкихбронхоскопию с выполнением бронхоальвеолярного лаважаМРТ легкихбронхоскопию с выполнением чрезбронхиальной биопсии легочной тканиУЗИ плевральных полостейПЭТ легких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхоскопию с выполнением бронхоальвеолярного лаважа
бронхоскопию с выполнением чрезбронхиальной биопсии легочной ткани

Обоснование

Бронхологическое исследование, включающее, помимо осмотра бронхиального дерева, проведение БАЛ и чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, позволяет получить информацию об активности альвеолита, а также гранулемы, характерные для ЭАА, что чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с диффузным поражением легочной ткани Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_j3e569#paragraph_j3e569[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_con3q1#paragraph_con3q1[(2)]

Диагноз

Данной больной можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная двухсторонняя пневмония, тяжелая, затяжное течение. ДН IIЭкзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДНIОстрое респираторное вирусное заболевание, средней тяжестиХронический обструктивный бронхит, рецидивирующее течение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДНI

Обоснование

Острый вариант заболевания развивается быстро — от нескольких суток до 1 мес, имеет бурное начало с гриппоподобным синдромом, сопровождающимся лихорадкой, интоксикацией, одышкой, сухим приступообразным кашлем. “Респираторная медицина” Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина, т.3, 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=R15_3#R15_3[(1)]

Диагноз

Диагноз экзогенного аллергического альвеолита подтверждают данные

Отметьте все подходящие варианты.

объективного статуса (наличие субфебрильной температуры тела)паспортной части (пол и возраст пациентки)анамнеза (недавняя неэффективная антибактериальная терапия)анамнеза (занимается разведением голубей)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анамнеза (занимается разведением голубей)

Обоснование

Среди птицеводов частота ЭАА колеблется от 3 до 14%, у любителей декоративных птиц и голубеводов — от 0,5 до 20% Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl15_10#tabl15_10[(1)]

Диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую очередь с

Отметьте все подходящие варианты.

пневмониейострым бронхитомпоражением легких при гриппеобострением бронхоэктатической болезни

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пневмонией

Обоснование

Тщательное клиническое обследование, грамотный сбор анамнеза и проведение полноценного рентгенологического исследования (с обязательным использованием метода компьютерной томографии) позволяют дифференцировать экзогенный аллергический альвеолит от пневмонии. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_92piug#paragraph_92piug[(1)]

Лечение

Руководствуясь основным принципом лечения больных экзогенным аллергическим альвеолитом, данной пациентке следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

заняться легочной гимнастикойсменить работуначать прием антигистаминных препаратовначать прием ИГКС

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сменить работу

Обоснование

Основные принципы лечения больных ЭАА: прекращение контакта с аллергенами, усиление их элиминации из организма больного; подавление иммунного воспаления; лечение ДН. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=list_item_57fsrf#list_item_57fsrf[(1)]

Лечение

Из медикаментозной терапии пациентке необходимо в первую очередь назначить

Отметьте все подходящие варианты.

системные глюкокортикостероидытеофиллин внутривенно и глюкокортикостероид через небулайзерантибактериальный препарат класса цефалоспориновкомбинацию ингаляционного глюкокортикостероида и длительно действующего бета2-агониста

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

системные глюкокортикостероиды

Обоснование

Основные средства противовоспалительной терапии — глюкокортикостероиды. Выбор дозы при начале терапии решается индивидуально и зависит от остроты процесса, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_ec1h09#paragraph_ec1h09[(1)]

Лечение

Дополнительно к основному лечению при данном варианте течения показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

плазмаферезааллергенспецифической иммунотерапииэндоваскулярной лазеротерапиииммуномодуляторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

плазмафереза

Обоснование

В остром и подостром периодах весьма эффективны экстракорпоральные методы, причем наиболее доступным из них является плазмаферез. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_ec1h09#paragraph_ec1h09[(1)]

Лечение

Продолжительность противовоспалительной терапии при данном варианте течения заболевания должна составлять +_________+ ( в месяцах)

Отметьте все подходящие варианты.

16123

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Продолжительность ГК-терапии при острой фазе экзогенного аллергического альвеолита обычно не превышает 1 месяц Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_ec1h09#paragraph_ec1h09[(1)]

Вариатив

Критерием излеченности является стабилизация клинических и рентгенологических признаков болезни после прекращения лечения в течение +______+ ( в месяцах)

Отметьте все подходящие варианты.

1,5312

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Критерием излеченности является стабилизация клинических и рентгенологических признаков болезни в течение не менее 3 месяцев после прекращения лечения. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_oqjd59#paragraph_oqjd59[(1)]

Вариатив

Основным средством профилактики заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

превентивное медикаментозное лечение 2 раза в годфизическая реабилитация, направленная на тренировку дыхательных мышциспользование индивидуальных средств защитывакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

использование индивидуальных средств защиты

Обоснование

Главными методами профилактики профессионально обусловленных экзогенных аллергических альвеолитов являются меры по механизации и автоматизации технологических процессов на производствах, связанных с запылением рабочих мест, использование индивидуальных средств защиты (респираторы, спецодежда). Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_58l1as#paragraph_58l1as[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДНI

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДНI