Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ГРАЖДАНИНА В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Общие сведения о пациенте:
• Возраст 38 лет
• Пол: жен.
• Социальный статус: семейный
• Место жительства: городское поселение
• Основная профессия: младший инспектор группы надзора отдела безопасности, старшина внутренней службы
• Группа инвалидности: не имеет
Жалобы
На выраженную слабость и скованность в ногах, больше в правой нижней конечности, затруднение при передвижении (особенно при подъеме и спуске по лестнице), шаткость при ходьбе, на онемение кончиков пальцев правой руки, слабость в правой кисти, периодически не удерживает предметы, частые позывы на мочеиспускание.
Анамнез заболевания
Из анамнеза: слабость в ногах при ходьбе стала беспокоить три года назад. В последующие два года неврологическая симптоматика (слабость нижних конечностей и неустойчивость при ходьбе) нарастали, проведены исследования МРТ головного мозга, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, ЭНМГ и больная была госпитализирована в Клинический госпиталь ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. СПб и ЛО» с предварительным диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия с пирамидно-мозжечковой симптоматикой. Дегенеративно-дистрофическое заболевание. В течении месяца находилась на обследовании, где верифицирован диагноз: Рассеянный склероз, первично-прогрессирующее течение. Затем продолжила амбулаторное лечение у невролога поликлиники ГУВД.
В течение текущего года состояние ухудшалось. Была проконсультирована в Городском центре рассеянного склероза г. Санкт-Петербурга, где вынесено заключение: Рассеянный склероз, первично - прогрессирующее течение достоверный по критериям McDonald, EDSS 6,5 баллов. Рекомендована патогенетическая терапия (Окрелизумаб).
Направлено на медико-социальную экспертизу впервые.
На освидетельствование представила свидетельство о болезни № 909: «Диагноз: рассеянный склероз, первично-прогрессирующее течение с центральным нижним парапарезом, атаксией…. Заболевание получено в период военной службы. Д- не годен к военной службе», а также выписка из приказа об увольнении.
Объективный статус
Невролог: Передвигается самостоятельно при помощи двух тростей для скандинавской ходьбы, походка паретическая с атактическими проявлениями. Пройти самостоятельно без использования дополнительной опоры или поддержки не может. Состояние удовлетворительное. Одевается и раздевается самостоятельно, в медленном темпе. Ориентация в месте, времени, собственной личности сохранена, контакту доступна, астенизирована. Слух сохранен, речь внятная, на вопросы отвечает четко по теме, инструкции выполняет с первого предъявления, правильно. ЧМН - глазные щели равны, зрачки умеренной величины, равномерные, реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, диплопии нет, лицо без четкой асимметрии, язык по средней линии. Спастика в конечностях, больше в нижних. Сухожильные рефлексы высокие, D=>S, высокие, с ног с расширением зон. Брюшные рефлексы не вызываются. Сила в проксимальных и дистальных отделах верхних конечностей 5 баллов, в проксимальных отделах нижних конечностей 2 балла, дистально справа достоверно не оценить из-за тонуса (складывается впечатление о 2 баллах), слева 3. Нарушений чувствительности не предъявляет. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. В позе Ромберга – пошатывание. ПНП выполняет правильно, выполнение ПКП затруднено из-за спастики. Со слов нарушения мочеиспускания по типу императивных позывов.
Клинико-экспертный диагноз: Рассеянный склероз, первично - прогрессирующее течение достоверный по критериям McDonald 2010 с выраженным нижним спастическим парапарезом, умеренно-выраженным атактическим синдромом, легким нарушением функций тазовых органов.
