Пульмонология - кейс 147

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка
• анализ мокроты
• клинический анализ крови

Обоснование

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(2)]

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибиотикотерапии. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен трахеальный аспират Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
• пульсоксиметрия

Обоснование

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. ДН 0

Обоснование

Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-зеленой мокротой, повышение температуры до 38, 2 С), данных физикального обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз до 12,5{asterisk}109/л, с палочкоядерным сдвигом до 11%, СОЭ-26 мм/ч, СРБ – 48 мг/л ), на основании рентгенологической картины (в прямой проекции прослеживается негомогенное затемнение в нижней доле правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной. Отсутствие одышки в покое, нормальные показатели SpO2 позволяют трактовать пневмонию как нетяжелую Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]

Правильный ответ:

• шкалу _CURB/CRB-65_

Обоснование

У госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин/клавуланат

Обоснование

Госпитализированным пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве антибактериального препарата выбора ИЗП и ампициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – РХ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_o7l94p[(1)]

Правильный ответ:

• парентеральных

Обоснование

Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72 часов

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_htclnd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(2)]

Правильный ответ:

• стойкое снижение температуры тела <37,2oС в течение не менее 48 час

Обоснование

При решении вопроса об отмене АБП при ВП*рекомендуется*руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все ниже перечисленные): * стойкое снижение температуры тела<37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_mqgl0s[(1)]

Правильный ответ:

• количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

Обоснование

При решении вопроса об отмене АБП при ВП*рекомендуется*руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все ниже перечисленные): * стойкое снижение температуры тела<37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tc8ics[(1)]

Правильный ответ:

• лихорадки выше 37,50С

Обоснование

Таблица 8. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ [1, 2] a| Симптом/признак a| Пояснения a| Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5°С a| При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки a| Кашель a| Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ a| Хрипы при аускультации a| Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания a| Сохраняющаяся слабость, потливость a| Проявления постинфекционной астении a| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) a| Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП {nbsp} Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab7[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококковые и гриппозные вакцины

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_0ot2mq[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии органов грудной клетки

Обоснование

У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_mrbofr[(1)]