Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 111

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная 32 лет обратилась в женскую консультацию со сроком беременности 35 недель 2 дня, дихориальной диамниотической двойней.

Жалобы

Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.

Анамнез заболевания

В женской консультации наблюдается с 11 недель беременности. На скрининге первого триместра диагностирована дихориальная диамниотическая двойня. I триместр: угрожающий аборт в 8 недель (амбулаторное лечение); ТТГ 2,97 мМЕ/мл, по поводу чего принимает препараты гормонов щитовидной железы, прогестерона, витамины. II триместр: угрожающий выкидыш в 18 недель – стационарное лечение. В 21 неделю 4 дня произведена хирургическая коррекция ИЦН, анемия легкой степени – препараты железа, прогестерона, витамины. III триместр: принимает витамины.

Анамнез жизни

- детские инфекции отрицает; - осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени; - субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Гинекологические заболевания: 2012г – лапаротомия, тубэктомия слева, геморрагический шок 1 степени (кровопотеря 2000 мл) – гемотрансфузия; 2014г – лапаротомия, тубэктомия справа, геморрагический шок 1 ст (кровопотеря 1500 мл) - гемотрансфузия. Простые серозные кисты обоих яичников. Левосторонний хронический периоофорит и перисальпингит (к стенке кистозного образования левого яичника припаяны фимбрии маточной трубы); 2018г. – гистероскопия, РДВ стенок полости матки, открытая лапароскопия, адгезиолизис, удаление кисты культи левой маточной трубы, резекция правого яичника (спаечный процесс III-IV степени. Бесплодие II. Серозная цистаденома правого яичника. Эндометриоидные очаги правого яичника. Киста культи левой маточной трубы. В соскобах: слизистая тела матки утолщена, средней стадии пролиферации с очаговой гиперплазией базального слоя, фрагменты эндоцервикса. Акушерский анамнез: * I беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия слева; * II беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия справа; * III беременность –данная беременность после первой попытки ЭКО в естественном цикле, перенос двух пятидневных эмбрионов. Дихориальная, диамниотическая двойня.

Объективный статус

Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД правой руки 110/75, левой руки 110/80. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед.изм	Референсные значения	Интерпретация
Лейкоциты / WBC	7.42	10^9^/L	6,02 - 14,61	[-*-]
Эритроциты / RBC	3.76	10^12^/L	3,27 - 4,63	[-*-]
Гемоглобин / HGB	121	g/L	110 - 139	[-*-]
Гематокрит / HCT	0.341	L/L	0,295 - 0,395	[-*-]
Средний объём эритроцита / MCV	90.7	fL	78 - 100	[-*-]
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	32.2	pg	27 - 34	[-*-]
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	35.5	g/dL	31 - 37	[-*-]
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	42.2	fL	35,1 - 46,3	[-*-]
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	13.1	%	11,5 - 14,5	[-*-]
Тромбоциты / PLT	217	10^9^/L	118 - 340	[-*-]
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	12.8	fL	5 - 30	[-*-]
Средний объём тромбоцита / MPV	10.5	fL	9,4 - 12,3	[-*-]
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	30.4	%	13 - 43	[-*-]
Тромбокрит / PCT	0.23	%	0,1 - 0,4	[-*-]
Незрел.гран. (отн) / IG%	0.4	%	0 - 0,9	[-*-]
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	74.2	%	55,4 - 79,3	[-*-]
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	19.1	%	12,5 - 30,2	[-*-]
Моноциты (отн) / MONO%	6.5	%	5,34 - 13,4	[-*-]
Эозинофилы (отн) / EO%	0.1	%	0 - 5	[*--]
Базофилы (отн) / BASO%	0.1	%	0 - 1	[-*-]
Незрел.гран. (абс) / IG#	0.03	10^9^/L	0 - 0,1	[-*-]
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	5.50	10^9^/L	3,34 - 11,58	[-*-]
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	1.42	10^9^/L	0,75 - 4,41	[-*-]
Моноциты (абс) / MONO#	0.48	10^9^/L	0,3 - 1,74	[-*-]
Эозинофилы (абс) / EO#	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45	*[---]
Базофилы (абс) / BASO#	0.01	10^9^/L	0 - 0,15	[*--]

Анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV

Параметр	Значение	Единица измерения	Референсное значение
Антитела/антиген ВИЧ 1,2	Отрицательный		Отрицательный
HBs-антиген вируса гепатита B	Отрицательный		Отрицательный
Суммарные антитела (IgG, IgM) к вирусу гепатита C	Отрицательный		Отрицательный
Суммарные антитела (IgG, IgM) к возбудителю сифилиса	Отрицательный		Отрицательный

Определение группы крови, резус-принадлежности

Параметр	Значение
Группа крови	А (II) вторая
Резус-фактор	положительный

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов

Параметр	Вагина
Эпителий	много
Лейкоциты	6 - 8 в поле зрения
Флора	палочковидная
Грибки	не обнаружены
Трихомонады	не обнаружены
Ключевые клетки	не обнаружены

Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)

Параметр	Значение	Ед. измерения	Референсные значения	Интерпретация
Общий белок	71.8	г/л	56,4 - 71,7	[---]*
Глюкоза (в сыворотке)	4.2	ммоль/л	3,9 - 5	[-*-]
Мочевина	2.3	ммоль/л	1,3 - 4,8	[-*-]
Креатинин	72.0	мкмоль/л	53 - 97	[-*-]
Билирубин общий	12.0	мкмоль/л	3,4 - 21	[-*-]
Билирубин прямой	2.9	мкмоль/л	0 - 5,5	[-*-]
АЛТ	21.9	Ед/л	0 - 40	[-*-]
АСТ	25.7	Ед/л	0 - 40	[-*-]
Щелочная фосфатаза	372.9	Ед/л	52,9 - 187,1	[---]*
Железо	76.2	мкмоль/л	8,8 - 27	[---]*
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	440.5	Ед/л	207 - 414	[---]*

Анализ мочи по Нечипоренко

Параметр	Значение	Норма
Лейкоциты	2500	до 4000
Эритроциты	700	до 1000
Реакция мочи	кислая
Бактерии	не обнаружены	не обнаружены
Цилиндры	не обнаружены	не обнаружены

Результаты обследования

КТГ

КТГ в пределах нормы.

УЗИ+допплерометрия

Срок беременности 35 нед. 2дн. Дихориальная диамниотическая двойня. Первый живой плод справа в головном предлежании, продольном положении. Головка плода низко. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Нарушение плодово-плацентарного кровотока первого плода - тип кровотока 1. Второй живой плод слева в тазовом предлежании, продольном положении. Фето-плацентарный кровоток в норме.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым методам клинико-лабораторного обследования данной беременной при первом обращении в женскую консультацию относят

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи по Нечипоренкомикроскопическое исследование отделяемого женских половых органовклинический анализ кровиопределение группы крови, резус-принадлежностианализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCVбиохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
клинический анализ крови
определение группы крови, резус-принадлежности
анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV

Обоснование

Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 39 https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/#i_Оказание_медицинской_помощи_женщинам_в_период_беременности[(1)]

План обследования

Необходимыми методами обследования для определения дальнейшей тактики ведения пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

цервикометрияизмерение церебро-плацентарного соотношения плодовплацентометриямаркеры преэклампсииУЗИ+допплерометрияКТГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ+допплерометрия
КТГ

Обоснование

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод» Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_d38s49#paragraph_d38s49[(1)]

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики КТГ Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_c63f87#paragraph_c63f87[(1)]

Диагноз

На основании результатов обследования предполагаемый диагноз: Беременность 35 недель 2 дня. ЭКО. Дихориальная, диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода

Отметьте все подходящие варианты.

Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 летI период родов. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степениИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Высокий боковой разрыв плодного пузыряПредвестники родов. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет

Обоснование

Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_e6g389#paragraph_e6g389[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_t5l4ec#paragraph_t5l4ec[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_mnab2o[(1)]

Диагноз

Оптимальной тактикой ведения данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторное наблюдениепроведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационаранаблюдение в условиях дневного стационарапроведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в амбулаторных условиях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара

Обоснование

Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_qo1obo#paragraph_qo1obo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_3j5fk8[(1)]

Лечение

Оптимальным сроком для проведения трансвагинальной цервикометрии с целью прогнозирования преждевременных родов является +_____+ недель/недели

Отметьте все подходящие варианты.

25-2719-2023-2415-17

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

19-20

Обоснование

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки в 19-20 недель с помощью трансвагинальной цервикографии, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_37eqc2[(1)]

Лечение

Оптимальным сроком родоразрешения данной пациентки является +______+ недель

Отметьте все подходящие варианты.

38-3935-3639-4037-38

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

37-38

Обоснование

Родоразрешение неосложненной дихориальной двойней следует проводить после 37 недели (не позднее 38 недели), неосложненной монохориальной – после 36 недели (не позднее 37 недели). Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_5pafku#paragraph_5pafku[(1)]

Лечение

Оптимальным методом родоразрешения в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

оперативное влагалищное родоразрешениеродоразрешение путем операции кесарево сечениероды через естественные родовые пути, кесарево сечение на втором плодероды через естественные родовые пути

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

роды через естественные родовые пути

Обоснование

Метод выбора при головном предлежании первого плода и тазовом предлежании второго – роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗ-исследования. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_gf4dc8#paragraph_gf4dc8[(1)]

Лечение

Тактика ведения родов данной пациентки после рождения первого плода включает проведение

Отметьте все подходящие варианты.

амниотомии, экстракции плода за тазовый конецоперации кесарево сечение в экстренном порядке в связи с тазовым предлежанием второго плодаамниотомии, ведение родов через естественные родовые пути с оказанием пособия по Цовьяновуамниотомии, наружного поворота второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗ-исследования, родоразрешение через естественные родовые пути

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амниотомии, ведение родов через естественные родовые пути с оказанием пособия по Цовьянову

Обоснование

При продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут как обычно. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_923a5q#paragraph_923a5q[(1)]

Лечение

При ведении родов через естественные родовые пути проведение кардиомониторного контроля

Отметьте все подходящие варианты.

рекомендовано только во втором периоде родовпоказано в непрерывном режиме для обоих плодовне показанопоказано только для второго плода после рождения первого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

показано в непрерывном режиме для обоих плодов

Обоснование

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_gf4dc8#paragraph_gf4dc8[(1)]

Лечение

Наиболее вероятным осложнением в последовом и раннем послеродовом периоде у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

гипотоническое кровотечениевыворот маткитромбоэмболия легочной артерииполное плотное прикрепление плаценты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гипотоническое кровотечение

Обоснование

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах в связи с высоким риском гипотонического кровотечения из-за чрезмерного растяжения волокон миометрия. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_5kn9gt#paragraph_5kn9gt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_56s6ih#paragraph_56s6ih[(2)]

Вариатив

Оптимальной частотой посещения женской консультации беременной с неосложненным течением многоплодной беременности до 28 недель беременности является

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в месяц2 раза в месяцеженедельно1 раз в 4 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2 раза в месяц

Обоснование

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: до 28 недель – 2 раза в месяц (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 недели – 1 раз в 7-10 дней. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_qh0oao#paragraph_qh0oao[(1)]

Вариатив

Оптимальной кратностью проведения ультразвукового исследования при дихориальной многоплодной беременности является

Отметьте все подходящие варианты.

с 16 недель – 1 раз в 3 неделис 16 недель – 1 раз в 2 неделис 16 недель – 1 раз в 5 недельс 16 недель – 1 раз в 4 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

с 16 недель – 1 раз в 4 недели

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 35 недель 2 дня. ЭКО. Дихориальная, диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода. Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз