Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На острую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, повышение температуры тела до 38,5оС.
Анамнез заболевания
Заболел остро 2 дня назад, когда после травмы (упал на лестнице, ушиб левый коленный сустав) в ночное время появились и стали нарастать указанные выше жалобы. Ранее подобных эпизодов не возникало, однако, со слов пациента, в течение последних 2-х лет периодически беспокоили болезненность при движениях, припухание и покраснение в области I плюснефалангового сустава слева, чаще в зимнее время, 2-3 раза в год. К врачам не обращался. В течение 4-х лет – мочекаменная болезнь, камень правой почки (выявлен случайно при ультразвуковом обследовании), в течение последнего года эпизодически отмечает повышения артериального давления до max 160/90 мм рт. ст., регулярной терапии не получает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* работает начальником отдела в банке;
* перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год;
* алкоголь употребляет 5-6 раз в месяц. Стаж курения 10 лет по половине пачки в день, не курит последние 5 лет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* мать умерла в возрасте 70 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,6оС. Телосложение гиперстеническое. Рост 176 см, вес 98 кг. ИМТ 31,64 кг/м2. Окружность талии 104 см. Гиперемия лица. Левый коленный сустав дефигурирован, кожные покровы над ним ярко гиперемированы, горячие на ощупь. Имеется несколько линейных ссадин в области надколенника, прикрытых струпом. Объем активных движений в суставе значительно ограничен из-за боли («с большим трудом добрался до поликлиники»), пассивные движения ограничены, резко болезненны. Правый коленный сустав без видимой патологии. По другим суставам без особенностей. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный над всеми легочными полями. Тоны сердца приглушены во всех точках аускультации, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается.
АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
Обоснование
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру проводить исследование уровня МК в крови с целью выявления ГУ.
УУР С, УДД 4
*Комментарии.* Эпидемиологические исследования показывают взаимосвязь между повышенными уровнями МК сыворотки и подагрой, и на настоящий момент ГУ является единственным доказанным облигатным ФР развития заболевания. В качестве диагностического маркера используется максимальный сывороточный уровень МК из имеющихся.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/#list_item_6jpkd6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посев синовиальной жидкости
поляризационную микроскопию синовиальной жидкости
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на септический артрит выполнить микробиологическое (культуральное) исследование СЖ на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Streptococcus pyogenes и т.д.) для подтверждения или опровержения диагноза септического артрита даже в случае идентификации кристаллов МУН.
УУР C, УДД 4
*Комментарии.* По популяционным данным вероятность развития септического артрита при подагре почти в три раза выше, чем в случае отсутствия данного диагноза . Схожесть клинической картины подагры и септического артрита нередко не дает возможность устанавливать диагноз, основываясь только на клинических данных.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/#list_item_7uu8k8[(1)]
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, в том числе пациентам с недиагностированным воспалительным артритом, проводить пункцию синовиальной сумки сустава) или пункцию синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования или биопсию узлов (тофусов) с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН.
УУР А, УДД 2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/#list_item_a8e1sr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ
Обоснование
Проведение УЗИ суставов рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру при невозможности исследования СЖ методом поляризационной микроскопии.
УУР C, УДД 1
*Комментарии.* Учитывая, что метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с ГУ типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в СЖ, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита, УЗИ представляет большой интерес для диагностики подагры по причине низкой стоимости, широкой доступности и безопасности. Включение метода в современные классификационные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/#list_item_f1svrf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Подагра, острый артрит левого коленного сустава
Обоснование
*Комментарии.* Внезапная атака артрита с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 часов, особенно сопровождающиеся сильным отеком и эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, прежде всего подагры, хотя и не специфичны для нее; при этом если типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый и голеностопный, количество приступов острого артрита превышает один (наличие аналогичных эпизодов острого артрита), имеется принадлежность к мужскому полу, а продолжительность острого приступа артрита не превышает двухнедельный срок, это увеличивает вероятность наличия у пациента подагры.
В исследованиях, проводимых для формирования классификационных критериев, данные признаки являются основными клиническими «маркерами» острого артрита при подагре. Тем не менее при высокой чувствительности уровень доказательности данной рекомендации не максимален. Например, артрит 1-го плюснефалангового сустава, позволивший классифицировать его как подагрический исключительно на основании клинической картины, подтверждается только в 77% случаев. Наличие же только одного из перечисленных клинических признаков (поражение 1-го плюснефалангового сустава, суставов стоп, острое начало с развитием максимальной боли и воспаления, анамнестические данные о наличии острых приступов артрита) недостаточно для постановки диагноза подагры.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#paragraph_v367sc[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
третья
Обоснование
В развитии и прогрессировании подагры выделяют 4 стадии:
. Бессимптомная ГУ с отсутствием депозитов кристаллов МУН (у пациента повышенный сывороточный уровень МК, но отсутствуют кристаллы МУН).
. Бессимптомная ГУ с наличием депозитов кристаллов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов).
. Депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент).
. Хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным методов лучевой диагностики, функциональными нарушениями).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#paragraph_3ka8nl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колхицина
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам в качестве первой линии терапии острого артрита назначать колхицин, НПВП или ГК.
УУР B, УДД 1
*Комментарии.* Согласно данным метаанализов и РКИ, НПВП, колхицин и ГК эффективны в лечении острого приступа подагры. Достаточных доказательств для ранжирования их по эффективности нет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_2k6bin[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,5
Обоснование
Колхицин рекомендуется начинать как можно раньше, в идеале в течение первых 12 часов, в низких дозах и следующем режиме дозирования: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2-3 раза в день в зависимости от тяжести артрита.
УУР С, УДД 2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_v8514j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продуктов, содержащих пурины
Обоснование
Консервативное лечение подагры рекомендовано всем без исключения пациентам и включает следующие компоненты:
. Симптоматическое лечение, направленное на купирование приступа артрита.
. Уратснижающую терапию (УСТ), цель которой — поддержание целевого уровня МК сыворотки.
. Профилактику приступов артрита при инициации УСТ.
. Немедикаментозное лечение, включающее рекомендации по образу жизни и низкопуриновую диету.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_og2m1p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначении постоянной уратснижающей терапии
Обоснование
Постоянная УСТ рекомендована всем пациентам с подагрой сразу после постановки диагноза.
УУР В, УДД 2
*Комментарии.* Подагра может быть независимым ФР преждевременной общей и сердечно-сосудистой смерти. Сердечно-сосудистые и почечные заболевания и ФР со временем накапливаются, что затрудняет позднее лечение подагры. Кроме того, приступы подагрического артрита обычно вызывают мучительную боль, и пациенты максимально заинтересованы в том, чтобы избавиться от рисков рецидивов как можно раньше.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_2hfe7s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллопуринол
Обоснование
Лечение аллопуринолом** в качестве препарата первой линии рекомендуется всем пациентам с подагрой с нормальной функцией почек.
УУР А, УДД 1
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_5u4052[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
360
Обоснование
Для всех пациентов с подагрой настоятельно рекомендуется достижение и поддержание целевого уровня МК < 360 мкмоль/л (< 6 мг/дл).
УУР В, УДД 3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_p2bq9b[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
300
Обоснование
Рекомендуется у пациентов с тофусной подагрой и хроническим артритом поддержание сывороточного уровня МК < 300 мкмоль/л.
УУР В, УДД 3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатическая подагра, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP936_1/index.html#list_item_khmhqp[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
