Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 7 лет в сопровождении матери на амбулаторном приеме у врача-педиатра.
Жалобы
Беспокоит рецидивирующая рвота съеденной пищей до 2-3 раз в день, возникающая сразу после еды. При приеме твердой пищи возникает боль за грудиной, отмечаются затруднения при глотании. Избыточная саливация в ночное время – «симптом мокрой подушки». Сниженный аппетит, периодически отказ от приема пищи.
Анамнез заболевания
В течение двух недель у мальчика спонтанно возникали эпизоды рвоты после приема пищи (до 2-3 раз в сутки). Ребенок ест очень медленно, тщательно пережевывая пищу. Мама стала замечать, что ребенку трудно глотать твердую пищу, он вынужден запивать ее водой. На протяжении недели ребенок ест мало и редко, часто отказывается от приема пищи. Во время приема пищи мальчика стали беспокоить неприятные ощущения и боли за грудиной, при больших промежутках между приемами пищи жалуется на ощущение кислого во рту. Последние дни мама отмечает, что после ночного сна у ребенка постоянно мокрая подушка.
Анамнез жизни
Ребенок от II физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. +
Раннее развитие по возрасту. Грудное вскармливание до 1 мес., затем искусственное. С первых месяцев жизни отмечались проявления атопического дерматита (экзема), поливалентной пищевой аллергии. На первом году жизни вскармливался смесями на основе глубоких гидролизатов белка коровьего молока. Прикорм вводился с 6 месяцев с отставанием сроков. До 3-х лет цельного коровьего молока не получал. Аппетит был сниженный. Рацион питания до 5 лет ограниченный. С 5 лет с началом посещения детского сада и школы рацион питания расширился, но аппетит снижен, часто отказывается от еды, +
Состоит на диспансерном учете у аллерголога по поводу пищевой аллергии и атопического дерматита с первого года жизни. В 5 лет установлен аллергический ринит круглогодичный, до 6 лет получал трансназальные формы топических глюкокортикостероидов, но затем родители самостоятельно перестали их давать. +
Привит в соответствии с Национальным Календарем по индивидуальному графику. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, часто осложняются обструктивным бронхитом. +
Семейный анамнез отягощен патологий ЖКТ и аллергическими заболеваниями. Мать страдает бронхиальной астмой, атопической, контролируемой, среднетяжелого течения, в анамнезе хронический гастрит. Отца часто беспокоит изжога, отрыжка пищей и жидким кислым содержимым желудка на протяжение нескольких лет (к врачу не обращался, не обследовался, получает самостоятельно симптоматическую терапию антацидными препаратами).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост – 115 см (6,49 перцентиль), масса – 19,2 кг (8,2 перцентиль). Индекс массы тела – 14,5 кг/м2 (22,37 перцентиль). Т=36,5°С ЧСС=87/ мин., ЧД=18/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы бледные с явлениями атопического дерматита (лихенификация, папулы, гиперемия) на лице, шее, локтевых сгибах, под коленями, сухие с шелушением и экскориациями. +
Носовое дыхание несколько затруднено. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Перкуторно границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, с выраженным белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. +
Стул ежедневный или через день, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи желтый.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагоскопия с морфологическим исследованием биоптатов из пищевода
Эндоскоп введен свободно в пищевод. Пищевод проходим. Тонус пищевода повышен, отмечаются участки сужения просвета по типу мышечного спазма преимущественно в проксимальной части. Слизистая оболочка бледно-розовая с визуализируемыми концентрическими подвижными кольцами по ходу пищевода, белесоватыми точками и белым экссудатом. Выявляются вертикальные продольные полосы. Отмечается контактная ранимость слизистой оболочки. В нижней трети пищевода слизистая оболочка гиперемирована, в прекардиальной зоне отмечается 2 плоские линейные эрозии 0,5 см. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции воздухом расправляются вяло. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии умеренно гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела умеренно гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
Была взята биопсия (10 фрагментов): 6 фрагментов слизистой оболочки пищевода, из 2 фрагмента слизистой желудка и 2 фрагмента слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсия была взята, в том числе из зон с выраженными эндоскопическими изменения. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Гистологическое исследование: +
В препарате серийные срезы 6-ти фрагментов слизистой оболочки пищевода, с однотипной гистологической картиной. Во всех фрагментах выявлена выраженная гиперплазия базального слоя и значительное удлинение сосочкового слоя собственной пластинки, умеренный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Отмечается межклеточный отек, увеличение числа Т-лимфоцитов, нейтрофилов, клеток Лангерганса. Обращает на себя выраженная интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация – 150 эозинофилов в поле зрения, преимущественно в проксимальных отделах пищевода. Отмечаются эозинофильные микроабсцессы, признаки дегрануляции эозинофилов. +
Морфологическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений не выявило. +
*Заключение:* Эозинофильный эзофагит. Эзофагоспазм. Диффузный стеноз пищевода. Рефлюкс-эзофагит II-B степени. Недостаточность кардии. Гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс 1-2 степени. Гистологические признаки эозинофильного эзофагита.
Манометрия пищевода
Манометрия пищевода проведена с помощью 8-канального зонда на аппарате Гастроманограф. Уровень НПС и давление покоя и остаточное давление НПС соответствуют возрастным показателям. Все сокращения в теле пищевода перистальтические, с нормальной амплитудой и длительностью. +
*Заключение:* Данные результаты соответствуют возрастной норме
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Выявленные значения | Референсные значения |
|---|
| Эритроциты, х10^12^/л | 3,8 | 3,5-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 125 | 110-145 |
| Лейкоциты, х10^9^/л | 7,2 | 4,5-10 |
| Тромбоциты, х10^9^/л | 195 | 160-380 |
| п/я нейтрофилы,% | 2 | 0,5-5,0 |
| с/я нейтрофилы, % | 25 | 35-65 |
| эозинофилы, % | 45 | 0,5-7,0 |
| базофилы,% | 1 | 0-1 |
| лимфоциты, % | 24 | 24-54 |
| моноциты, % | 3 | 2-10 |
| СОЭ, мм/час | 5 | 4-12 |
Кожные аллергологические пробы
Скарификационная кожная аллергическая проба:
| Аллерген | Результат | Референсные значения |
|---|
| Гистамин | +++ | - |
| пыльца ольхи клейкой | + | - |
| пыльца орешника (лещины обыкновенной) | ++ | - |
| пыльца полыни горькой | - | - |
| пыльца ржи посевной | - | - |
| пыльца тимофеевки луговой | + | - |
| пыльца ясеня обыкновенного | ++ | - |
| пыльца березы висячей | + | - |
| пыльца дуба чешуйчатого | - | - |
| пыльца ежи сборной | - | - |
| домашняя пыль | ++ | - |
| библиотечная пыль | - | - |
| перо подушки | - | - |
| Dermatophagoides pteronyssinus | ++ | - |
| белок куриного яйца | +++ | - |
| желток куриного яйца | - | - |
| говядина | ++ | - |
