Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 77 лет, вызвал врача на дом.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,5°С, кашель с мокротой, общую слабость, одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 5 дней, после контакта с братом, больным острым респираторным заболеванием, когда появился озноб, насморк. Принимал жаропонижающие препараты при повышении температуры тела. 3 дня назад присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, поднялась температура тела до 38,5С, пропал аппетит, стал хуже переносить привычную нагрузку. Вызвал на дом врача поликлиники по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Контакт с туберкулезом - отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Пенсионер.
* Социально бытовые условия удовлетворительные: проживает в 3-комнатной квартире с женой.
* За пределы родного края не выезжал.
* Не курит, в прошлом курильщик - по 0,5 пачки в день на протяжении 20 лет.
* От гриппа, пневмококковой инфекции не привит.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, ближе к удовлетворительному. Температура 38,5С.Рост 165 см, вес 81 кг, ИМТ – 29.8кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз. Носовое дыхание не затруднено. При перкуссии притупление легочного тона над нижними долями обоих легких. При аускультации в легких дыхание везикулярное ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких. ЧД 22 в минуту, поверхностное. Границы относительной тупости сердца: правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 78 в минуту. АД 120/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x8x7 см. Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Эритроциты, ×10^12^/л | 4,3 | Муж: 4,0–5,1Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 140 | Муж: 130–160Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 3 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×10^9^/л | 150 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×10^9^/л | 10 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 7 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 23 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 11 | Муж: 1–10Жен: 2–15 |
Обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях
Низкоинтенсивное затемнение в нижних долях обоих легких, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево.
Анализ мочи по Нечипоренко
Эритроциты: 700 +
Лейкоциты: 900 +
Цилиндры: 10
Результаты обследования
Бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам
Мокрота белая, слизистая, вязкая. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Выделен _Streptococcus pneumoniae_ 10{asterisk}6. Мокрота на КУМ отрицательная.
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
85 мг/л
Пульсоксиметрия
SpO2 96%
ЭКГ
Ритм синусовый 76 уд/минуту. Отрицательный зубец Т в отведениях I aVL, V5 и V6.
