Лечебное дело (ПП) - кейс 590

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: … анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/#list_item_t96oal[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/#list_item_t96oal[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня АлТ, АсТ, билирубина, амилазы, ЩФ, ГГТП. Определение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы необходимо для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/903_1/#list_item_t96oal[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_oma828[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_55ns84[(2)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов брюшной полости

Обоснование

Наиболее информативным методом исследования заболеваний поджелудочной железы является МСКТ брюшной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_3s3r85[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_hn0508[(2)]

Правильный ответ:

• Хронический панкреатит

Обоснование

У пациента с жалобами на боли в левом подреберье выявлено увеличение амилазы крови, по данным МСКТ – образование псевдокист, кальцинатов в поджелудочной железе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_b921lf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_qlm388[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_dp02eo[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_94umf8[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_5mqm82[(5)]

Правильный ответ:

• алкогольную

Обоснование

Анамнестические данные с указанием большого потребления алкоголя указывают на алкогольную этиологию панкреатита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_eom1qb[(1)]

Правильный ответ:

• панкреонекроз

Обоснование

К осложнениям хронического панкреатита относят формирование псевдокист поджелудочной железы, панкреонекроз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_b51gpc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_1sds6j[(2)]

Правильный ответ:

• внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Обоснование

Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_m4hsm3[(1)]

Правильный ответ:

• ферментных препаратов; ингибиторов протонной помпы

Обоснование

Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров. Всем пациентам с ХП при проведении заместительной ферментной терапии рекомендуется принимать панкреатин во время или сразу после еды. У пациентов с клиническими симптомами экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза капсулированного панкреатина для начального лечения составляет 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки). Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол** по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_nf0kp2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_kk8dji[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_8hnptr[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p7a9tt[(4)]

Правильный ответ:

• высоким содержанием белков и углеводов

Обоснование

Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и смертности. Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП. Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_6129hs[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить дозу фермента

Обоснование

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p7a9tt[(1)]

Правильный ответ:

• эластазы

Обоснование

Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител): данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазивное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при легкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ [89].При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_ioebkq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_ti5tv2[(2)]

Правильный ответ:

• после уменьшения симптоматики

Обоснование

Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной панкреатической недостаточности более надежно после купирования/минимизации ее основных проявлений (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_9sqtpf[(1)]

Правильный ответ:

• 0-100

Обоснование

Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_r7hnm2[(1)]