+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 247

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 24-х лет, пришла на консультацию врача-терапевта в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На приступы затруднения дыхания с затрудненным выдохом, сопровождающиеся приступообразным кашлем и появлением трудноотделяемой мокроты, возникающие около 2-3 раз в неделю и иногда по ночам.

Анамнез заболевания

Из анамнеза заболевания известно, что подобные приступы беспокоят больную уже на протяжении года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, а также при вдыхании резких запахов, прекращаются самостоятельно или после приёма таблетки эуфиллина. Ранее приступы возникали не чаще 2-3 раза в месяц только в дневное время суток и достаточно быстро купировались самостоятельно, однако в течение последнего месяца они стали возникать значительно чаще – по 2-3 раза в неделю, и иногда по ночам (примерно 1 раз в неделю), соседка посоветовала принимать таблетку эуфиллина при возникновении приступа, что оказалось эффективно и приступы стали купироваться несколько быстрее. В связи с ухудшением состояния больная обратилась к терапевту.

Анамнез жизни

* В детстве росла и развивалась соответственно возрасту * Профессиональная деятельность: воспитатель в детском саду, профессиональные вредности отрицает * Семейное положение: не замужем * Сопутствующие и перенесённые заболевания: отрицает * Аллергологический анамнез: с 19 лет при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, кошачьей шерстью появляется слезотечение, заложенность носа, чихание. * Вредные привычки: отрицает * Наследственность: у бабушки пациентки отмечались подобные симптомы

Объективный статус

При осмотре пациентка в сознании, контактна. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. частота дыхания – 20 в мин. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов, усиливающихся на форсированном выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС=90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отёки не определяются. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Результаты обследования

Общий анализ мокроты

Количество4 мл, N (10-100 в сутки)
Запахнет
Цветжелтый
Характерслизистый
Примесинет
Консистенциявязкая
Эпит. плоский4-5 в п/зр., N (25 кл.)
Эпит. альвеолярныйнет
Волокнанет
Лейкоциты1-2 в п/зр
Эритроциты0-1 в п/зр
Эозинофилы30-40 в п/зр
Микобакт. туберкулезане обнаружены
Спирали Куршмана{plus}{plus}
Кристаллы Шарко-Лейдена{plus}{plus}
Клетки с признаками атипиинет

Определение NO в выдыхаемом воздухе

|==== 3+^h| ФРАКЦИЯ NO В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ ^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсное значение a| FE~NO~ a| 48 ppb a| N<25 ppb |====

Определение суточной экскреции кортизола

ПоказательРезультатРеференсные значения
Кортизол, мкг/сут23658-403

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия

|==== 3+^h| ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ^h| Показатель ^h| Результат a| ФЖЕЛ a| 122,3% a| ОФВ~1~ a| 109,3% a| ОФВ~1~/ ФЖЕЛ a| 77,7% a| МОС25 a| 113,4% a| МОС50 a| 80,4% a| МОС75 a| 57,3% |====

Бронходилатационный тест

[cols=",^,^"] |==== 3+^h| ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ^h| Показатель ^h| До бронходилатации ^h| После бронходилатации a| ФЖЕЛ a| 122,3% a| 124,3% a| ОФВ~1~ a| 109,3% a| 116,5% a| ОФВ~1~/ ФЖЕЛ a| 77,7% a| 81,48% a| МОС25 a| 113,4% a| 118,2% a| МОС50 a| 80,4% a| 92,8% a| МОС75 a| 57,3% a| 78,4% |====

МЕТАХОЛИНОВЫЙ ТЕСТ

положительный

МЕТАХОЛИНОВЫЙ ТЕСТ
МЕТАХОЛИНОВЫЙ ТЕСТ

Вопросы по задаче

План обследования

В план обследования пациентки необходимо включить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение NO в выдыхаемом воздухе
  • общий анализ мокроты

Обоснование

* В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии:Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]

* В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3) + Комментарии:Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]

План обследования

Инструментальные методы диагностики, необходимые для обследования пациентки, включают проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спирометрии
  • бронходилатационного теста

Обоснование

* У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)]

* Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(1)]

План обследования

Учитывая данные проведённого обследования и клиническую картину болезни, для исключения или подтверждения диагноза бронхиальной астмы пациентке показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метахолинового теста

Обоснование

* У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1. на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_gh94ff[(1)]

Диагноз

На основании результата проведённого метахолинового теста (протокол прилагается) пациентке может быть поставлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Бронхиальная астма, аллергическая, интермиттирующая, обострение средней степени тяжести

Обоснование

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_etcrr4[(1)] Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(2)] Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab5[(3)]

Лечение

С целью купирования обострения заболевания пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • короткодействующих β2-агонистов ингаляционно

Обоснование

* При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида** [118, 119]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_feh68a[(1)]

Лечение

К имеющимся у пациентки факторам риска развития обострений бронхиальной астмы относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эозинофилия мокроты

Обоснование

Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7e286n[(1)]

Лечение

После купирования обострения пациентке показано назначение терапии стабильной бронхиальной астмы, соответствующее +______+ ступени

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2

Обоснование

Рисунок 1. Ступенчатая терапия БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(1)] * Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8, Г9) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г10) в дополнение к КДБА по потребности [61, 62]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется [1]. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА [2], применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [3]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_47qmui[(2)] * На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА для купирования симптомов [61-63]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_ob9di9[(3)]

Лечение

Решение о снижении или увеличении объёма проводимой терапии в соответствии со «ступенчатым подходом» для данной пациентки следует принимать через +__+ месяц/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_go4i59[(1)]

Лечение

При оценке уровня контроля бронхиальной астмы следует принимать во внимание

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • количество ночных пробуждений из-за БА

Обоснование

Приложение Г8 «Оценка контроля БА» А. Контроль симптомов БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_5b8nle[(1)]

Вариатив

Показанием для введения адреналина (эпинефрина) у больных бронхиальной астмой является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ангионевротический отёк

Обоснование

* Подкожное или внутримышечное введение эпинефрина** рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии:Эпинефрин** не является стандартным средством для лечения обострения БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_5p677o[(1)]

Вариатив

Бронхиальная астма с поздним дебютом

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • чаще поражает женщин

Обоснование

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии ГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_50dv7b[(1)]

Вариатив

Показатель фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коррелирует с хорошим ответом на терапию глюкокортикостероидами

Обоснование

Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7e286n[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая, интермиттирующая, обострение средней степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации