Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов
2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь - редко.
Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева.
При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
При исследовании мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), исследование методом GeneXpert не установлена ЛУ к R.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм, диаскинтест – папула 6 мм.
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
КУМ обнаружены (3{plus})
Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 6 мм
Посев крови на стерильность
Роста не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого.
В нижней доле левого легкого очаговые тени малой интенсивности. Тень левого корня подтянута вверх, уплотнена, содержит кальцинат
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
Обоснование
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г.]
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_nt282o[(1)]
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.]
Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_klk9kj[(1)]
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г.]
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_93du3l[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография органов грудной полости
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения
Клинические рекомендации
Туберкулез органов дыхания у взрослых
Год утверждения (частота пересмотра): 2018
Российское Общество Фтизиатров
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.]
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_m0ul59[(1)]
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Клинические рекомендации
Туберкулез органов дыхания у взрослых
Год утверждения (частота пересмотра): 2018
Российское Общество Фтизиатров
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.]
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_m0ul59[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_isdvhv[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
положительный
Обоснование
Внутрикожный тест с АТР может быть рекомендован как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания
Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция ЛТИ у детей МКБ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/[Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/index.html#paragraph_5ubr5t[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфильтративный туберкулез
Обоснование
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. И 2.2. Туберкулез органов дыхания]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_ujoo6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
Обоснование
Респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка (при распространенных процессах)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018]
Раздел 2.1. Москва. Российское общество фтизиатров
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_crke0n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ {plus}, кровохарканье
Обоснование
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018]
Раздел 2.0, Классификация. Москва. Российское общество фтизиатров
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_eo9l70[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кровохарканье
Обоснование
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 25, 336 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7siri3#paragraph_7siri3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Обоснование
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ, рекомендуется пациентам при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018.]
Раздел 3.1 Химиотерапия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_7hesnr[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Категория наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены МБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"]
Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IV
Обоснование
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
Раздел 3.1 Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_e6237k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
20
Обоснование
При назначении индивидуализированного IV режима химиотерапии рекомендуется лечение пациента проводить длительностью не менее 20 месяцев:
-- интенсивная фаза – не менее 8 месяцев
-- фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018]
3.1 Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_284u64[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
