Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 154
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На заложенность носа, боли в околоносовых пазухах, особенно при наклоне вниз, гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом. Повышение температуры тела до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 6 дней, когда на фоне благополучия появилась заложенность носа, использовала сосудосуживающие капли, без эффекта. К 3 дню присоединилась боли в околоносовых пазухах, при наклоне головы вниз и гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – ОРВИ (1 р/в год), аппендэктомия в 25 лет.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* Наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Диурез без особенностей. Стул оформленный. Температура тела 37,2°С.
При осмотре полости носа патологическое отделяемое в среднем носовом ходу.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Показатели крови
Обнаруженные значения
Пределы нормальных колебаний у женщин
Эритроциты, 10^12^/л
4,2
3,7-4,7
Гемоглобин, г/л
129
115-145
Цветовой показатель
0,89
0,82-1,05
СОЭ, мм/ч
17
2,0-15,0
Тромбоциты, 10^9^/л
246
180-320
Лейкоциты, 10^9^/л
12
4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %
3
1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%
61
45,0-70,0
Эозинофилы, %
1
0-5
Базофилы, %
0
0-1
Лимфоциты, %
28
18,0-40,0
Моноциты, %
7
2-9
Бактериологическое исследование отделяемого из носа
Выделен Haemophilus influenza 1*10/6 ; Staphylococcus aureus 1*10/7
Определение чувствительности к а/б
Амоксициллин/клав.к-та S
Ампициллин S
Меропенем S
Цефотаксим S
Цефтазидим S
Цефтриаксон S
Ципрофлоксацин S
S-чувствительны
*Заключение:* Наличие горизонтального уровня жидкости и тотальное снижение пневматизации пазухи
Передняя риноскопия
Диффузная застойная гиперемии и отек слизистой оболочки полости носа. Наличие гнойного отделяемого
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бактериологическое исследование отделяемого из носа
общий анализ крови
Обоснование
Рекомендуется проведение бактериологического исследования отделяемого из придаточной пазухи носа с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам для выбора адекватной терапии Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_i2ebmr[(1)]
Рекомендуется проведение общего клинического обследования, включающего клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCVантигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма выполняется всем пациентам с ОС [2,4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - III)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_2ti76f[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ околоносовых пазух
передняя риноскопия
рентгенография околоносовых пазух
Обоснование
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) околоносовых пазух [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - III)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_ht15it[(1)]
При рутинном осмотре полости носа патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_pgp72a[(1)]
Рекомендовано проведение рентгенографии ОНП [11]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - I) Комментарии: Обычно выполняется в носо-подбородочной проекции. Дополнительно исследование может быть проведено в носолобной и боковой проекциях для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_ngq2ih[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый синусит
Обоснование
Диагноз острого синусита устанавливается на основании анализа данных анамнеза заболевания, характера клинических симптомов и результатов рентгенологического обследования пациента.
Критерии установления диагноза/состояния ОС для взрослых:
Заболевание с острым началом, сопровождающееся наличием у пациента 2 и более симптомов, один из которых должен быть заложенность носа и/или выделения из носа (в том числе постназальный синдром) ± боль или давление в проекции околоносовых пазух на лице ± потеря или снижение обоняния, сохраняющиеся не более 12 недель
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_5315ng[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отоларинголога
Обоснование
Входит в состав критерий оценки качества медицинской помощи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_mhdgas[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
streptococcus pneumoniae / Haemophilus influenzae
Обоснование
Среди бактериальных возбудителей ОС наиболее значимыми в настоящее время являются так называемые «респираторные патогены» – _Streptococcus pneumoniae_ (19-47%),
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_jshjl3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелая
Обоснование
a| Степень тяжести a| Симптомы
a| Лёгкая a| * Отсутствие лихорадочной реакции
* Умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность)
* Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух.
* Отсутствие осложнений.
a| Среднетяжёлая a| Температура не выше 38,0°С.
* Выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность)
* Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы.
* Наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит)
* Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений.
a| Тяжёлая a| * Температура выше 38,0°С.
* Выраженные или мучительные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность)
* Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи.
* Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллина
Обоснование
Таблица 2 - Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения острого бактериального риносинусита у взрослых Показание Препараты выбора Альтернативные препараты Стартовая эмпирическая терапия Амоксициллин** внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллин + клавулановая кислота
Обоснование
При синусите легкого течения предпочтение отдается амоксициллину + клавулановая к-та в случае в случае приема а/б препаратов в предшествующие 1-1,5 мес.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
джозамицин
Обоснование
Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости β-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_opul9a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неэффективность а/б терапии
Обоснование
Рекомендуется хирургическое лечение при острых синуситах в случае орбитальных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективной консервативной терапии. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения [6].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_hrp5lu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показана
Обоснование
Иное лечение не показано.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_3g8vpc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
санация очагов хронической инфекции
Обоснование
Профилактика ОС заключается в соблюдении режима сна и отдыха, рациональном питании. Необходима санация очагов хронической инфекции, устранение назальной обструкции (искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синехии в полости носа и другие)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый синусит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_374n03[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый синусит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
