Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На незначительную неловкость в пальцах левой кисти, эпилептические приступы.
Анамнез заболевания
Со слов больного, около трех месяцев назад впервые развился фокальный эпилептический приступ в виде слабости в левой кисти. Выполнил МРТ, однако органической патолгии по результатам исследования выявлено не было. Получал сосудистую терапию. Неделю назад развился эпизод слабости в левой кисти с последующей утратой сознания и судорогами в мышцах конечностей. По месту жительства назначен Депакин Хроно по 500 мг 2 раза в сутки.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* онкологические заболевания отрицает.
Объективный статус
Кожные покровы в целом обычной окраски. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. ПЖК развита избыточно, л/у не пальпируются. Отеков нет. Активные и пассивные движения не ограничены. ЧДД 18 в мин, ритмичное. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 86 в мин, пульс 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Оправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Неврологический статус
Ясное сознание. Правильно ориентирован в месте, времени. Менингеальных знаков нет. Жалобы на изменение обоняния не предъявляет. При ориентировочном исследовании поля зрения не ограничены. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Движения глазных яблок не ограничены. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично при мимике и в покое. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Грубого снижения памяти не выявлено.
Результаты обследования
Офтальмологический осмотр
Status oculorum: глазные яблоки практически спокойные, роговицы без дефектов эпителия
Острота зрения: OD = 1,0; OS = 1,0
Описание полей зрения: показывает изменения по типу левосторонней гомонимной гемианопсии в виде гипопсии на все цвета (периметрия) - пациент плохо фиксирует взор при исследовании
Диаметр зрачков D=S
Реакция зрачка на свет прямая OD удовлетворительная, OS удовлетворительная
Конвергенция сохранена.
Движения глазных яблок в достаточном объеме
Глазное дно - диски зрительных нервов розовые, границы вполне четкие, вены без выраженного полнокровия.
*Заключение:* Нельзя полностью исключить негрубое поражение зрительного пути в правом полушарии головного мозга.
МРТ головного мозга в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR)
МРТ головного мозга в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR)
Электроэнцефалография
Описание
1. Альфа-ритм частотой 9-10 Гц, регистрируется регулярно, представлен в затылочных, теменных, задневисочных отделах полушарий, амплитуда 40-60 мкВ, форма волн правильная. Межполушарная асимметрия не выражена. Реакция активации при открывании глаз сохранена.
2. Группы колебаний 10-11 Гц низкой амплитуды регистрируются при открывании глаз в центральных отделах обоих полушарий – сенсомоторный ритм.
3. Частая асинхронная бета-активность амплитудой до 10 мкВ выражена диффузно.
4. Группы билатерально-синхронных тета-волн 6-7 Гц проявляются в лобных областях полушарий.
5. Полиморфные медленные дельта-колебания преобладают в правой лобно-центрально-височной области, с распространением на правую теменную область. В правой лобно-центральной области на фоне редукции частых форм активности.
6. Эпилептиформная активность в виде отдельных эпилептиформных дифазных острых волн, комплексов острая-медленная волна преобладает в правой височной области, с распространением на правую теменную область.
7. При ритмической фотостимуляции реакция усвоения выражена отчетливо, ритм усваивается на частотах 4-10 Гц в затылочных, теменных отделах полушарий. Фотопароксизмальной реакции нет.
8. Гипервентиляция 2 мин. вызывает учащение эпилептиформных комплексов острая-медленная волна с тенденцией к билатерально-синхронному проявлению, усиление медленной активности в правом полушарии.
*Заключение:* Выявляются умеренные общемозговые изменения с межполушарной асимметрией за счет преобладания патологических сдвигов в правом полушарии.
Региональные нарушения биопотенциалов в виде замедления определяются в правой лобно-центрально-височной области. Эпилептиформная активность преобладает в правой лобной области, при гипервентиляции с тенденцией к билатерально-синхронному проявлению.
СКТ-ангиография
После в/в введения контрастного вещества данный за его патологическое накопление в веществе головного мозга не получено.
После СКТ-ангиографии получено изображение интракраниальных артерий после в/в болюсного контрастного усиления. Внутренние сонные артерии имеют нормальный ход и диаметр по кровотоку, располагаются симметрично. Сифоны сонных артерий нормальные, не смещены, не компримированы. Контуры внутренних сонных артерий четкие и ровные.
Локальные сужения или дилатации не определяются.
Передние, средние, задние мозговые и базиллярная артерии без признаков стенозирования или смещения.
Передняя соединительные артерии визуализируются, не изменены. Виллизиев круг не замкнут за счет задних соединительных артерий.
Патологической извитости сосудов не выявлено.
КТ-данных за наличие гемодинамически значимых стенозов, аневризм и артерио-венозных мальформаций не получено.
Допплерография интракраниальных сосудов
Описание
Исследование проведено на ультразвуковом приборе PHILIPS мультичастотным датчиком 2-5 МГц
СПРАВА:
ЛСК по СМА (М1): 127 см/с (норма 75-130 см/с)
ЛСК по ПМА (A1): 110 см/с (норма 45-100 см/с)
ЛСК по ЗМА (P2): 74 см/с (норма 40-90 см/с)
СЛЕВА:
ЛСК по СМА (М1): 121 см/с (норма 75-130 см/с)
ЛСК по ПМА (A1): 85 см/с (норма 45-100 см/с)
ЛСК по ЗМА (P2): 70 см/с (норма 40-90 см/с)
*Заключение:* Эхопризнаки незначительного увеличения ЛСК по ПМА справа (110 см/с). Асимметрия кровотока в пределах референсных значений.
Результаты обследования
МР-трактография с построением волокон кортикоспинального тракта
МР-трактография.PNG
ФМРТ с картированием моторных зон руки и ноги
ФМРТ с картированием моторных зон руки и ноги
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
офтальмологический осмотр
МРТ головного мозга в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR)
электроэнцефалографию
Обоснование
Оценка выраженности внутричерепной гипертензии по офтальмоскопической картине глазного дна является обязательным методом диагностики у пациентов с интракраниальными образованиями. Данное исследование полезно для определения тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR). Учитывая нарастание симптоматики, предположительно злокачественный характер опухоли и давность первичного МРТ (2 месяца), необходимо повторить исследования для получения актуальной информации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Для контроля эффективности и возможной коррекции проводимой противосудорожной терапии рекомендуется проведение ЭЭГ с провокационными пробами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МР-трактография с построением волокон кортикоспинального тракта
фМРТ с картированием моторных зон руки и ноги
Обоснование
МР-трактография позволяет на дооперационном этапе определить характер взаимоотношения между опухолью и волокнами проводящих путей головного мозга, что имеет важное значение при планировании хирургического вмешательства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
фМРТ позволяет на дооперационном этапе определить характер взаимоотношения между опухолью и функционально значимыми корковыми зонами, что имеет важное значение при планировании хирургического вмешательства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Глиальная опухоль (grade I-II)
Обоснование
Отсутствие четкой границы, масс-эффекта, перифокального отека и накопления контрастного препарата по данным МРТ, наличие пароксизмальной симптоматики в большей степени свидетельствует о глиоме низкой степени злокачественности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
парциальные приступы с вторичной генерализацией
Обоснование
Фокальное начало с внезапно возникающей слабости в левой кисти с последующей утратой сознания и генерализованными судорогами, данные ЭЭГ, свидетельствующие о преобладании эпилептиформной активности в правой лобной области с тенденцией к тенденцией к билатерально-синхронному проявлению при гипервентиляции являются характерным для парциальных приступов с вторичной генерализацией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
олигодендроглиомой
Обоснование
Ко-делеция 1p/19q хромосом в глиомах описана достаточно давно, и ее наличие связывают прежде всего с олигодендроглиальными опухолями. В настоящей редакции фактически указано, что только при выявлении коделеции 1p/19q мы вправе поставить диагноз «олигодендроглиома».
Классификация ВОЗ первичных опухолей центральной нервной
системы 2016 г.: взгляд клинициста.
Д.м.н. Г.Л. Кобяков, к.м.н. О.В. Абсалямова, асп. А.А. Поддубский, К.С. Лодыгина, Е.А. Кобякова
https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2018/3/downloads/ru/1004288172018031088
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осложнение основного заболевания
Обоснование
Фокальное начало и данные ЭЭГ свидетельствуют о связи объемного образования с имеющейся пароксизмальной симптоматикой, что характерно для доброкачественных глиальных опухолей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
малигнизация с течением времени
Обоснование
Доброкачественные глиомы при длительном существовании имеют тенденцию к озлокачествлению
Феномен длительной выживаемости пациентов с глиобластомами. Часть I: роль клинико-демографических факторов и мутации IDH1 (R 132 H)
https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2017/3/1004288172017031005
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарастания моторного дефицита
Обоснование
При опухолях, локализованных вблизи моторной коры и пирамидного тракта, в послеоперационном периоде отмечается частое развитие стойкого и транзиторного неврологического дефицита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
максимально возможная резекция опухоли
Обоснование
Максимально возможное удаление опухоли позволяет получить гистологический материал, подготовить пациентов к проведению химио-лучевого лечения и увеличить общую выживаемость пациентов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_853/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2018]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дексаметазон
Обоснование
Основными противоотечными препаратами у больных сопухолями ЦНС являются кортикостероидные производные(дексаметазон, преднизолон и др.) (стандарт), а также салуретики(фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) (рекомендация).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
СКТ в первые 24 часа после операции
Обоснование
Проведение СКТ головного мозга с в/в контрастированием и без является стандартом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/32_31/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
концентрацию вальпроевой кислоты
Обоснование
Вальпроевая кислота является действующим веществом препрата депакин хроно.
Регистр лекарственных средств России
https://www.rlsnet.ru/search_result.htm?word=+%C4%E5%EF%E0%EA%E8%ED%AE+%F5%F0%EE%ED%EE&path=%2F&enter_clicked=1&letters=+%C4%E5%EF%E0%EA%E8%ED%AE+%F5%F0%EE%ED%EE
Показать разбор решения
Диагноз
Глиальная опухоль (grade I-II)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
