Эндокринология - кейс 122

Правильный ответ:

• альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)
• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

Обоснование

Исследование АРС показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 37] пункт 1.7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_ucvt4[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36-37] пункт 1.6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_27dig[(1)]

Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35] пункт 1.3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_bevl3[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при КТ https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 38] пункт 2.1 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_cfc6a5#paragraph_cfc6a5[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают; требуют применения дополнительных визуализирующих методов

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 39] пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• АКТГ крови в утренние часы

Обоснование

При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35] пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_bmgd3s#paragraph_bmgd3s[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 39] пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника; E24.8 гиперкортицизм

Обоснование

Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значимым снижением значением АКТГ крови в утренние часы свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35, 39] пункт 1.4 и 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#1_Кортикостерома[(2)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.855. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 40] Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• быстрым; >60; >40

Обоснование

Если процент абсолютного вымывания более 60% и процент относительного вымывания превышает 40%, объемное образование рассматривается как аденома. Если процент абсолютного вымывания менее 60% и процент относительного вымывания ниже 40%, то это признак подозрительный в отношении иной природы образования. Мультиспиральная компьютерная томография в эндокринологии/ Глава 1. Заболевания надпочечников/ Тарбаева Н.В., Бурякина С.А., Волеводз Н.Н., Ковалевич Л.Д., Корнелюк А.Ю., Мокрышева Н.Г. / Под ред. И.И. Дедова. - М.: Издательский дом Видар - М, 2020. - 176 с. С. 13.

Правильный ответ:

• рекомендовано пациентам молодого возраста и наличием

Обоснование

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36] пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_h4bbei#paragraph_h4bbei[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j3d2h7#paragraph_j3d2h7[(2)]

Правильный ответ:

• левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Обоснование

В данном случае у пациентки молодого возраста имеется множество заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм: АГ, ожирение, остеопороз, нарушения менструального цикла. Следовательно, речь идет о манифестной форме заболевания и оперативное лечение обоснованно. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer[Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36] пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_2cl6re#paragraph_2cl6re[(1)]

Правильный ответ:

• всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов НПТ с дексаметазоном

Обоснование

У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается НН различной степени выраженности и длительности (связано это с атрофией второго надпочечника), что требует назначения в послеоперационном периоде заместительной глюкокортикоидной терапии. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.863. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_5sm3ih#paragraph_5sm3ih[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_n51ovr#paragraph_n51ovr[(2)]