Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 630

Правильный ответ:

• анализ титра антистрептококковых антител
• анализ мочи по Нечипоренко
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Иммунологические тесты. Выявление повышенного титра антистрептококковых антител является доказательством недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Диагностическое значение имеет повышение титра антистрептолизина О Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)] Повышение уровня антистрептококковых антител. Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О [АСЛ-О], антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу, антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] и анти-ДНК-азу В), оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией [18-20]. Эти антитела можно исследовать и отдельно: после фарингита наиболее часто повышаются уровни АСЛ 2+ -О, анти -ДНК-азы В, анти-НАД и антистрептогиалуронидазы, а после инфекции кожи – только анти-ДНК-азы В и антистрептогиалуронидазы. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#list_item_p9j2n[(1)]

Анализ мочи по Нечипоренко уточняет степень выраженности гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Нарушение функции почек(повышение уровня креатинина в крови и/или снижение СКФ) в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных, в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек, требующее проведения диализной терапии. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#list_item_40p83[(1)] Биохимический анализ крови может выявлять повышенный уровень азотистых шлаков (креатинин, азот мочевины, мочевая кислота) и электролитов (калия и натрия). + Уровень сывороточных белков может быть нормальным или несколько сниженным за счет разведения крови в случаях выраженной гиперволемии. Может отмечаться гипергаммаглобулинемия. При уменьшении объема циркулирующей крови уровень сывороточных белков нормализуется. + В случаях развития нефротического синдрома развиваются выраженная гипоальбуминурия и гипопротеинемия. Изменяется соотношение глобулинов за счет повышения а2-фракции. Гиперхолестеринемия часта, но не является обязательным признаком. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)] Исследование биохимического анализа крови при остром гломерулонефрите и нефритическом синдроме соответственно редко выявляет характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л), эти симптомы более характерны для нефротического синдрома.

* Гематурия– обязательный симптом ОПСГН. У 30 -50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляется более 70% дисморфных эритроцитов, указывающее на клубочковое происхождение гематурии. * Протеинурия может быть различной степени выраженности, однако, протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых. * Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго – 1-2 недели. * Цилиндрурия– обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#list_item_38121[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

УЗИ почек. Почки не изменены. Может отмечаться некоторое увеличение (более 120x65x50 мм), отечность паренхимы. При допплеровском картировании признаки ишемии. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_tkfsgo#paragraph_tkfsgo[(1)]

Правильный ответ:

• Острый посстрептококковый гломерулонефрит

Обоснование

Клиническая картина ОПСГН разнообразна: проявления варьируют от бессимптомной микрогематурии до развернутого остронефритического синдрома, характеризующегося развитием макрогематурии, отеков, артериальной гипертензии (АГ), протеинурии (от минимальной до нефротического уровня), нарушением функции почек (в том числе, быстропрогрессирующим) [14-16]. + Характерно указание на предшествующую стрептококковую инфекцию. Длительность латентного периода ОПСГН зависит от локализации инфекции и составляет 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожной инфекции [17]. + При ОПСГН наблюдаются следующие клинические и лабораторные проявления: * Отеки – основная жалоба большинства пациентов. Генерализованные отеки наблюдаются в основном у детей, для взрослых характерны отеки на лице и лодыжках. Основные причины отеков – снижение фильтрации в результате повреждения клубочков, задержка натрия. Примерно у 5-10% больных развивается отек паренхимы почек, проявляющийся тупыми болями в пояснице, возможна визуализация отечной паренхимы почек при УЗИ. * Уменьшение объема выделяемой мочи также связано со снижением клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости. При типичном течении ОП СГН олигурия преходящая, объем мочи увеличивается через 4 -7 дней с последующим быстрым исчезновением отеков и нормализацией АД. * Артериальная гипертензия развивается у 50 -90% больных. Выраженность АГ варьирует от мягкой до тяжелой, основная причина ее развития – увеличение объема циркулирующей крови, связанное с задержкой натрия и жидкости, а также повышение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Гипертоническая энцефалопатия, застойная сердечная недостаточность – осложнения тяжелой АГ, требующие неотложной терапии. * Гематурия – обязательный симптом ОПСГН. У 30 -50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляется более 70% дисморфных эритроцитов, указывающее на клубочковое происхождение гематурии. * Протеинурия может быть различной степени выраженности, однако, протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых. * Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго – 1-2 недели. * Цилиндрурия – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры. * Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и/или снижение СКФ) в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных, в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек , требующее проведения диализной терапии. * Повышение уровня антистрептококковых антител . Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О [АСЛ-О], антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу, антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] и анти-ДНК-азу В), оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией [18-20]. Эти антитела можно исследовать и отдельно: после фарингита наиболее часто повышаются уровни АСЛ 2{pius} -О, анти -ДНК-азы В, анти-НАД и антистрептогиалуронидазы, а после инфекции кожи – только анти-ДНК-азы В и антистрептогиалуронидазы. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_j787p[(1)] Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико - лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1 -6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. (нет степени) + Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии: * изменения в анализах мочи; * указания на предшествующую стрептококковую инфекцию: документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ -О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти -ДНК-азы В, анти -НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#paragraph_o1kq8[(2)]

Правильный ответ:

• более длительная гипокомплементемия

Обоснование

При мембранопролиферативном гломерулонефрите изменения в анализах мочи и сниженный уровень комплемента сохраняются более 4 - 6 недель, кроме того, возможно дальнейшее повышение уровня креатинина в крови, что не характерно для острого посстрептококкового гломерулонефрита, при котором наблюдается обратное развитие клинических проявлений и нормализация уровней С3 и СН50 в течение 1-2 недель. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#paragraph_sp1ri[(1)]

Правильный ответ:

• нарушение функции почек, сохраняющаяся АГ, признаки сердечной недостаточности, нефротический синдром

Обоснование

Показаниями к госпитализации при постстрептококковом гломерулонефрите являются: * Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). * Сохраняющаяся/нарастающая АГ. * Признаки сердечной недостаточности. * Нефротический синдром. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#показания_к_госпитализации[(1)]

Правильный ответ:

• повышается через одну неделю после начала инфекции, пик через один месяц, возвращение к исходному уровню в течение нескольких месяцев

Обоснование

Характерная динамика титра антистрептококковых антител: повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев. Отрицательные результаты исследования на антистрептококковые антитела у пациентов, ранее получавших антибактериальные препараты, не должны исключать диагноз перенесенной стрептококковой инфекции. Если исследуют только уровень АСЛ -О, результат может оказаться ложно отрицательным или заниженным у пациентов с кожной инфекцией, поскольку в этом случае повышаются преимущественно титры анти -ДНК-азы В и антистрептогиалуронидазы. Информативность исследования снижается при раннем начале антибактериальной терапии, подавляющей антительный ответ. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#list_item_ccb0b[(1)]

Правильный ответ:

• петлевые диуретики

Обоснование

При отеках и АГ патогенетически обосновано назначен ие мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости. Терапия диуретиками показана при: * Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.). * Сердечной недостаточности. * Дыхательной недостаточности. * Тяжелой АГ. * Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного. Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#paragraph_m7v9t[(1)]

Правильный ответ:

• только после бактериологического исследования

Обоснование

Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае получения положительных результатов бактериологического исследования. + У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#paragraph_5km0r[(1)]

Правильный ответ:

• постельный режим, диета с ограничением потребления соли, белка и жидкости

Обоснование

Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями. * Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3 -4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют. * Диета: - с ограничением потребления соли (до 1 -2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл. - с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#paragraph_pcjd4[(1)]

Правильный ответ:

• проведение биопсии почки

Обоснование

При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в течение 1-2 месяцев. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#paragraph_el0d7[(1)]

Правильный ответ:

• мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне комплемента С3

Обоснование

Показаниями к биопсии почек служат: * мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне комплемента С3; * нефротический синдром; * прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ). Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#list_item_j779j[(1)]

Правильный ответ:

• неконтролируемая артериальная гипертензия, развившаяся во время заболевания

Обоснование

Ближайший прогноз при остром постстрептококковом гломерулонефрите, в целом, благоприятный. У пациентов пожилого возраста в остром периоде значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются одышка, застойные явления в легких, острая сердечная недостаточность, ОПН и смерть. Отдаленный прогноз в целом благоприятный: частота развития ТПН составляет менее 1%. У пожилых пациентов с персистирующей протеинурией прогноз хуже. Факторами неблагоприятного прогноза служат: * Быстропрогрессирующая почечная недостаточность. * Неконтролируемая АГ. * Длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут. * Большое количество полулуний в биоптате. * Пожилой возраст. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/index.html#прогноз[(1)]