Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 245

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе. Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК). Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ve5agt[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в пробе с дозированной физической нагрузкой
• ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ
• ЭКГ в покое

Обоснование

Пациентам с ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется рассмотреть нагрузочную ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре), выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии в случае, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или МСКТ-ангиография) технически не могут быть проведены https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uj9776[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: + 1) исключения других причин боли в грудной клетке; + 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; + 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; + 4) оценки диастолической функции ЛЖ; + 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)] В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_25nmm2[(2)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: стабильная стенокардия II ФК

Обоснование

У больной с ФР ИБС (возраст старше 55 лет, наличие отягощенного семейного анамнеза, гипертонической болезни) имеются жалобы, типичные для стенокардии: боль (или дискомфорт) в области грудины, с иррадиацией в левую руку, которая возникает во время физической нагрузки и боль быстро (до 20 мин) исчезает после прекращения физической нагрузки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_90794h[(1)] Постоянный уровень переносимых физических нагрузок (прохождение более 200 м по ровной местности) соответствует стабильной стенокардии II ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(2)]

Правильный ответ:

• связь с физической нагрузкой

Обоснование

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: + боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; + вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; + вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. + Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_90794h[(1)]

Правильный ответ:

• амбулаторное лечение комбинированной антиишемической терапией

Обоснование

Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при наличии показаний) врача-кардиолога https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ejdrfd[(1)] Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_haj69s[(2)]

Правильный ответ:

• нитроглицерин

Обоснование

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]

Правильный ответ:

• кардиоселективных бета-адреноблокаторов

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)]

Правильный ответ:

• статины

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Правильный ответ:

• АВ-блокада II-III ст

Обоснование

Противопоказаниями к началу лечения ББ служат бронхиальная астма, клинически значимые гипотензия или брадикардия и тяжелая СН в фазе декомпенсации. ББ нельзя назначать больным СССУ, синдромом «тахи-/бради-», выраженной АВ-блокадой (2-й степени и выше), при выраженной синусовой брадикардии (при ЧСС менее 50 в минуту) и ассоциированных с синдромом WPW аритмиях. С осторожностью следует назначать ББ больным с обструктивными заболеваниями легких и нарушениями периферического кровообращения (отдавать предпочтение высокоселективным ББ), при нестабильной ХСН Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_r0br1t#paragraph_r0br1t[(1)]

Правильный ответ:

• антиагреганты + бета-адреноблокаторы + статины

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)] При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(2)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(3)]

Правильный ответ:

• возраст

Обоснование

Немодифицируемые факторы риска ИБС: мужской пол; возраст; отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет). https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_jcce3c[(1)]

Правильный ответ:

• менее 1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]