Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) вторая, Rh - положительный.
Гинекологические заболевания матери: отрицает.
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - 10.2017 г. – самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей. 2 беременность - 2018 г.- данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.
1тр: токсикоз беременных; 2тр: артериальная гипертензия, получала терапию допегит. Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по м/ж; в 25 недель – отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 4/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Анамнез жизни
В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).
Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.
ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 15 суток жизни, с 16-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней - осложнение некротизирующий энтероколит (НЭК) 3 – перфорация подвздошной кишки. Проведена операция резекции участка кишки и выведение илеостомы. В периоперационном периоде находился на традиционной ИВЛ до 40 дней. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.
Объективный статус
Возраст: 77-е сутки жизни.
Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер +3,0 см вод. ст.
ЧСС 175 уд в минуту, ЧД 50 в минуту SpO2 93-96%, АД 81/53 (69) мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.
Кожа чистая, бледно-розовая. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики - склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика кишечника выслушивается. Энтеральное питание из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул по стоме регулярный. Диурез удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
Клинический анализ крови
Параметр
Результат
Ед изм
Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC
7.03
10^9/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
2.89
10^12/L
3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB
115
g/L
107 - 171
Гематокрит / HCT
0.35
L/L
0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT
346
10^9/L
248 - 586
Нейтрофилы (абс)
2100
10^9/L
Палочкоядерные %
2
%
1 - 6
Сегментоядерные%
28
%
14 - 49
Эозинофилы %
8
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
50
%
32 - 77
Моноциты %
12
%
4 - 14
Базофилы %
0
%
0 - 1
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа.
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия
Контроль артериального давления
Контроль артериального давления
Результаты обследования
Эхокардиография
Левый желудочек не увеличен
Левое предсердие не увеличено
КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%
Правые отделы увеличены
Митральный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 7 мм, регургитации нет
Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен
ФК 4,0 мм, регургитации нет
Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен
гр. давления на перешейке 7 мм рт. ст.
Легочный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.
Легочная артерия расширена, ствол 7 мм
Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.
МЖП интактна
МПП МПС 2,5 мм, перекрестный
ОАП не визуализируется
Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.
Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.
*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).
НТК1{plus}.
МПС.
Увеличение правых отделов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_7fm50[(1)]
2.3 Лабораторная диагностика.
Рекомендуется проведение клинического анализа крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_bhjoj[(1)]
2.3 Лабораторная диагностика.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль артериального давления
пульсоксиметрию
рентгенографию грудной клетки
Обоснование
Рекомендуется контроль системного артериального давления.
Рекомендуется как на стационарном этапе, так и при каждом амбулаторном визите пациента в связи с возможностью такого осложнения БЛД как системная артериальная гипертензия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_qqp7c[(1)]
2.3 Лабораторная диагностика.
Рекомендован мониторинг оксигенации в спокойном состоянии.
У кислородозависимых младенцев с БЛД возможны эпизоды десатурации и гипоксии при стрессе, энтеральном кормлении, чрезмерном возбуждении, бронхоспазме. Идеальным для мониторинга оксигенации является транскутанная пульсоксиметрия. Дети с высокой легочной гипертензией и длительно кислородозависимые нуждаются в пролонгированной пульсоксиметрии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_7fm50[(1)]
2.3 Лабораторная диагностика.
Рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки необходима для выявления и оценки выраженности вздутия легочной ткани, фиброзных, интерстициальных и кистозных изменений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_h6stk[(1)]
2.4 Инструментальная диагностика.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
Обоснование
Рекомендовано проведение допплер-эхокардиографии с определением кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) и для диагностики ЛГ.
Для скрининга ЛГ необходимо проведение ЭхоКГ каждому пациенту со среднетяжелой/тяжелой БЛД в 36 нед. постконцептуального возраста, то есть нуждающемуся в этом возрасте в кислородотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_lr2rp[(1)]
2.4 Инструментальная диагностика.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Обоснование
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#paragraph_k7d2h[(1)]
Приложение В. Информация для пациентов.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
a| Степень тяжести БЛД 2+a| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
a|
2+a| Гестационный возраст
a|
a| <32 нед a| ≥32 нед
a|
2+a| Время и условия оценки
a|
a| 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше) a| От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
a|
2+^a| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
a| Легкая БЛД a| Дыхание комнатным воздухом в 36 недель. или при выписке a| Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
a| Среднетяжелая БЛД a| Потребность в кислороде менее 30% в 36 недель. или при выписке a| Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
a| Тяжелая БЛД a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#paragraph_naj3k[(1)]
1.6 Классификация.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжении кислородотерапии
Обоснование
Рекомендована кислородотерапия - у недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SatO2 должен находиться в пределах 90-95%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_md5ka[(1)]
3.1 Консервативное лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана ингаляционными кортикостероидами
Обоснование
Рекомендованы ингаляционные кортикостероиды (ИКС) у детей при тяжелом течении БЛД, при классической форме БЛД, при наличии респираторных симптомов (одышка, хрипы), при осложнении БЛД легочной гипертензией, при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_e6741[(1)]
3.1 Консервативное лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
силденафилом
Обоснование
Ранее допускалось в режиме «off label» после получения информированного согласия родителей при стойкой ЛГ, рефрактерной к стандартной терапии, в особенности при отсутствии возможностей для проведения ингаляций NO и экстракорпоральной мембранной оксигенации, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного стационара, с вариабельностью дозы от 1 до 8 мг/кг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#paragraph_3tsq1[(1)]
3.1 Консервативное лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глубоко недоношенным с РДС
Обоснование
Рекомендуется терапию кофеином включать в стандарт ухода за глубоко недоношенными детьми с РДС, так как она способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_jfu7r[(1)]
5.1 Профилактика формирования БЛД.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
РСВ-инфекции
Обоснование
Рекомендуется пассивная иммунопрофилактика РСВ- инфекции у детей с БЛД.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#paragraph_49e8b[(1)]
5.2. Профилактика обострений БЛД.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
облегчение экстубации
Обоснование
Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на ИВЛ в течение 1-2 недель, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_vniop[(1)]
5.1 Профилактика формирования БЛД.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранний СРАР
Обоснование
Рекомендуется применение тактики раннего начала проведения СРАР.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/#list_item_21pja[(1)]
5.1 Профилактика формирования БЛД.
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
