Скорая медицинская помощь - кейс 51

Правильный ответ:

• компьютерная томография органов грудной клетки

Обоснование

Мультиспиральная компьютерная томография является единственным методом диагностики бронхоэктатической болезни, который полностью вытеснил бронхографию. Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», 2015, стр. 12 http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf Компьютерная томография является основным методом диагностики БЭ, этот метод способен выявить все структурные изменения лёгочной паренхимы, перестройку сосудисто-бронхиальной архитектоники, оценить состояние лёгочной ткани вокруг измененных бронхов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/[Клинические рекомендации Минздрава России Бронхоэктазы у детей МКБ 10: J47/ Q33.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_4oot4d[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ мокроты
• клинический анализ крови

Обоснование

Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет ориентировочно судить об этиологии деструкции, так как в мазках хорошо видны трудно культивируемые микроорганизмы, в частности неспоровые анаэробы, тогда как аэробные микробы-комменсалы полости рта и носоглотки, загрязняющие материал и хорошо растущие на стандартных средах, почти незаметны Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», 2015. – с.11 http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. 28 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_i1sn2[(1)]

Клинический анализ крови позволяет выявить признаки интоксикации и гнойного воспаления. Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015. – с.10 // http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни. 28 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1596n/#table_i1sn2[(1)]

Правильный ответ:

• диффузная; интермиттирующее; правого; единичные мелкие бронхоэктазы в язычковых сегментах левого легкого

Обоснование

На основании жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхоэктазы у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_23/#list_item_9u19f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_23/#1_6_классификация[(2)] Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_54a3oo#paragraph_54a3oo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхоэктазы у детей МКБ 10: J47/ Q33.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_bbcvbf[(1)]

Правильный ответ:

• ассоциированные с иммунодефицитными состояниями

Обоснование

Другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез/микоз, ВИЧ-инфекция/СПИД, «синдром желтых ногтей», радиационное повреждение) В соответствии с этиопатогенетической классификацией бронхоэктатической болезни (ThurbeckW.M., IsemanM.D.) Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015. – с.9 Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_s8hsjo#paragraph_s8hsjo[(1)]

Правильный ответ:

• пульмонологом

Обоснование

Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015.– с.22// http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении или в случае выявления бронхолегочных заболеваний участковые врачи-педиатры должны направлять больных на консультацию к врачу-пульмонологу. Частота визитов пациента с БЭ устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести течения и этиологии заболевания. В среднем контрольные осмотры пациентов с бронхоэктазами должны проводиться не реже 1 раза в год (по показаниям - чаще) https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхоэктазы у детей МКБ 10: J47/ Q33.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_1qdutp[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопия

Обоснование

Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза), иммуномодуляторов и проч. Манипуляция осуществляется ежедневно, а после улучшения состояния – 1 раз в 3-4 дня. Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», 2015.– с.24 http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf Широко применяется курсовая методика санационной фибробронхоскопии под местной анестезией. При выраженной обструкции бронхов густой и вязкой мокротой на уровне субсегментов и дистальнее проводится проточная санация через катетер, при проточной санации отмывают сгустки - пробки мокроты. Качественная санация бронхиального дерева под местной анестезией выполняется введением от 100 до 1500 мл жидкости в бронхи. Любую санационную бронхоскопию завершают тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты. Перед удалением фибробронхоскопа в просвет бронхов вводят антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_m0p04e#paragraph_m0p04e[(1)]

Правильный ответ:

• исследования функции внешнего дыхания

Обоснование

Исследование функции внешнего дыхания может быть полезно при установлении показаний к операции у больных для определения функциональных резервов остающегося легкого и переносимости операции. Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015. – с.13// http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf Рекомендовано у всех детей с бронхоэктазами исследовать функцию внешнего дыхания. При спирометрическом исследовании следует проводить пробу с бронхолитическим препаратом https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхоэктазы у детей МКБ 10: J47/ Q33.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#list_item_t7uhok[(1)] Функциональные исследования легких включают оценку ФВД Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_el547f#paragraph_el547f[(1)]

Правильный ответ:

• физических методов и медикаментозных средств

Обоснование

Ключевую роль в лечении больных с БЭ играет улучшение эвакуации мокроты с помощью физических методов (мануальные техники, постуральный дренаж и др.) и медикаментозных средств, в частности 7% ГР натрия хлорида, который вызывает улучшение реологических свойств и эвакуации бронхиального секрета за счет нескольких механизмов, в том числе регидратации слизи вследствие усиления осмоса воды под действием ионов, содержащихся в растворе. Эти эффекты также способствуют снижению вязкости бронхиального секрета. Ведение взрослых больных с бронхоэктазами (по материалам рекомендаций Европейского респираторного общества) А.А. Зайцев, А.И. Синопальников // Практическая пульмонология. 2018. №4. – с.48 https://cyberleninka.ru/article/n/vedenie-vzroslyh-bolnyh-s-bronhoektazami-po-materialam-rekomendatsiy-evropeyskogo-respiratornogo-obschestva Консервативное лечение предусматривает гигиену дыхательных путей, санацию бронхиального дерева. Гигиена дыхательных путей включает методы мобилизации мокроты, технику обеспечения трахеобронхиального клиренса, противовоспалительное лечение, антиаспирационные меры. Необходимо осуществить санацию полости рта, глотки, придаточных пазух носа, трахеобронхиального дерева. Среди этих методов наиболее распространены постуральный дренаж и грудная физиотерапия. Постуральный дренаж осуществляется приданием положения тела вниз головой (положение Тренделенбурга) или горизонтально. Применяются различные приспособления для передачи вибрации в дыхательные пути, в том числе пневматически накачиваемый жилет (Landenderger B., 1998) Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_1tcn1a#paragraph_1tcn1a[(1)]

Правильный ответ:

• консервативной терапии

Обоснование

Консервативное лечение проводится у больных с диффузным характером бронхоэктазов (распространенное поражение) с вовлечением более 12 сегментов с обеих сторон; Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015. – с.29-30// http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf Основными факторами, влияющими на выбор лечения, являются распространенность процесса, его активность, осложнения. Противопоказания к хирургическому лечению: * двусторонний распространенный процесс; * тяжелые сопутствующие заболевания и синдромы; * легочное сердце. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_15c2u1#paragraph_15c2u1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=list_item_lm7ke0#list_item_lm7ke0[(2)]

Правильный ответ:

• ингаляций гипертоническим раствором хлористого натрия (7%)

Обоснование

Лечебный алгоритм состоит из пяти разделов. К первому разделу относятся мероприятия, которые направлены на гигиену дыхательных путей и удаление воспалительного секрета из эктатически расширенных бронхов. В настоящее время прибегают к инструментальным методам, позволяющим усилить кашлевой рефлекс и фрагментировать бронхиальный секрет, что повышает клиренс его из дыхательных путей. В целях повышения мукоцилиарного клиренса прибегают к ингаляции гипертоническим раствором хлористого натрия (7%); гипертонический раствор ингалируют несколько раз в течение дня. В последние годы с этой же целью стали назначать ингаляции маннитола. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_avjn41#paragraph_avjn41[(1)]

Правильный ответ:

• гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к дальнейшему необратимому расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого

Обоснование

Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», 2015.– с.2 http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии ) - гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к дальнейшему необратимому расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого. Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437872/?anchor=paragraph_tkrm8n#paragraph_tkrm8n[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

По клиническому течению: -- фаза обострения; -- фаза ремиссии. Национальные клинические рекомендации “Нагноительные заболевания легких”, 2015.– с.10 http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких_ПРОЕКТ_.pdf В течении бронхоэктатической болезни различают две фазы: Фаза обострения – активный воспалительный процесс с накоплением гноя. В этот период симптомы заболевания наиболее яркие. В некоторых случаях, при отсутствии адекватного лечения, может произойти быстрое ухудшение состояния пациента: воспалительный процесс выходит за рамки расширенного бронха, развивается пневмония. Частота обострений может быть различной – от нескольких эпизодов в год до нескольких в течение одного месяца. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием острых симптомов. БЭ при этом сохраняются. При наличии множественных расширений бронхов и сопутствующего пневмосклероза в фазе ремиссии может наблюдаться сухой или влажный кашель, признаки дыхательной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/[Клинические рекомендации МЗ РФ Бронхоэктазы у детей МКБ 10: J47/ Q33.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hoaktyaz_2018/#paragraph_7ocoj2[(1)]