Гастроэнтерология - кейс 169

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• токсины А и В _Clostridium difficile_
• общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: Определение уровня общего железа, трансферрина и ферритина Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_fhkcf1[(3)]

Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c7mj6m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_7s0hc2[(2)]

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: Определение уровня общего гемоглобина, … гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопия
• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
• колоноскопия с илеоскопией

Обоснование

При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c1qk47[(1)]

Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза Морфологическими признаками БК служат: * Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой; * Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки); * Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; * Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки; * Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [21]; * Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_40nsgf[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_lgv35d[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_k535d5[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_16vkp6[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_lksp18[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_hupcj1[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_5tnfet[(8)]

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(2)]

Правильный ответ:

• терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение, легкая степень тяжести

Обоснование

При формулировании диагноза следует отразить, фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_r299p4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vl1det[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_mtsn76[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab4[(8)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_a7d0vp[(9)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_i4aer1[(10)]

Правильный ответ:

• легкой

Обоснование

Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(2)]

Правильный ответ:

• будесонид

Обоснование

В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. в течение 10 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_so0ac8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_7m0h36[(2)]

Правильный ответ:

• 2-4

Обоснование

Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_7m0h36[(1)]

Правильный ответ:

• системные глюкокортикостероиды

Обоснование

При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжелой атаке болезни Крона. Для индукции ремиссии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) Доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dblo87[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_csln74[(2)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_csln74[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотиками

Обоснование

При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_kq2ihh[(1)]

Правильный ответ:

• фекальный кальпротектин

Обоснование

Чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_85l5k4[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Пациентам при доступности экспертного исследования рекомендовано выполнять УЗИ кишечника каждые 6 месяцев с целью раннего выявления рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_lpeoep[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Каждые 3 месяца выполнять исследование уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_nq1gpn[(1)]