Кардиология - кейс 295

Правильный ответ:

• натрийуретические пептиды
• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

Обоснование

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)] Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_mq3jok[(2)]

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bcitq2[(2)]

Правильный ответ:

• эхокардиография
• рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: + 1) исключения других причин боли в грудной клетке; + 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; + 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; + 4) оценки диастолической функции ЛЖ; + 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_5ocvh6[(1)] Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(2)]

Метод рентгенографии может выявить застой по малому кругу кровообращения или отек легких у пациентов с СН и наиболее информативен у пациентов в остром состоянии, чем при хронизации процесса. Необходимо отметить, что выраженная дисфункция ЛЖ на рентгенограмме может проявляться в виде кардиомегалии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_7ug8ee[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA IIb. Риск тромбоэмболических осложнений по СHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Асцит

Обоснование

По данным анамнеза пациент имеет признаки стенокардии напряжения (боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке), появляющиеся при умеренной нагрузке, что соответствует 2 ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)] У пациента анамнестически фибрилляция предсердий, постоянная форма. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA [23]. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_4tbinm[(1)] Основные жалобы пациента обусловлены ИБС и ХСН, а не собственно ФП, что позволяет оценить его симптоматику ФП по шкале EHRA как средневыраженную - EHRA IIb. {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_g1[(2)] {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(3)] {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p2[(4)] Согласно полученным результатам Эхо-КГ, ФВ составляет 37%, что соответствует СНнФВ https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#span_class_underline_1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_span[(1)] Выраженные изменения гемодинамики (застойные явления) выявляются в покое в обоих кругах кровообращения, что соответствует IIБ стадии https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_ner5b2[(2)] Одышка преследует данного больного не только при нагрузке, но и в покое, что соответствует IV ФК NYHA. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_shkfik[(3)]

Правильный ответ:

• диуретики

Обоснование

Диуретики рекомендуются для того, чтобы уменьшить симптомы и увеличить толерантность к физической нагрузке у пациентов с признаками и/или симптомами застоя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_7su80k[(1)]

Правильный ответ:

• замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг

Обоснование

При декомпенсированной СН, в/в фуросемид является наиболее часто используемым диуретиком первой линии. Петлевые диуретики вызывают более интенсивный, но менее продолжительный диурез, чем тиазидные, хотя они могут действовать синергично и их комбинация может использоваться для лечения резистентных отёков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_33p2se[(1)]

Правильный ответ:

• 1–1,5

Обоснование

Дегидратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений. Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452189/?anchor=paragraph_mph2jt#paragraph_mph2jt[(1)]

Правильный ответ:

• эуволемии

Обоснование

После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_k0k7rm[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)] Коррекция антикоагулянтной терапии пациенту не требуется так как пациентам с неклапанной ФП, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)] Снижение дозы дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки обусловлено СКФ 45 мл/мин/1,73 м2 (< 50 мл/мин/1,73 м2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_g43k2t[(2)]

Правильный ответ:

• гиперкалиемия

Обоснование

Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации.Артериальная гипертензия у взрослых, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_2uudc0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_aqbn7g[(1)]

Правильный ответ:

• бисопролол

Обоснование

Пациентам с постоянной формой ФП для контроля частоты желудочкового ритма рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина{asterisk}{asterisk} и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил{asterisk}{asterisk}/ Дилтиазем) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_puubk2[(1)] Основными препаратами, рекомендуемыми к применению при хронической СН-нФВ, являются бета-блокаторы и дигоксин, в то время как верапамил и дилтиазем не используются из-за отрицательного инотропного действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_0312ea[(1)]

Правильный ответ:

• атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени

Обоснование

Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной и синоатриальной блокаде 2-3 степени https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_v45n11[(1)]

Правильный ответ:

• регулярных дозированных физических нагрузках

Обоснование

Пациентам с СН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов СН https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_rgikk4[(1)]