Эндокринология - кейс 142

Правильный ответ:

• исследование кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона
• сбор суточной мочи на метилированные производные катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН также нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_bevl3[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. В то же время диагностика первичного гиперальдостеронизма в отсутствие артериальной гипертензии не показана. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36-37. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_27dig[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при трехфазной КТ. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_cfc6a5#paragraph_cfc6a5[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

Обоснование

Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C.38 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 34. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_kauu5[(1)]

Правильный ответ:

• проведение компьютерной томографии с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_8ctf11#paragraph_8ctf11[(1)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное

Обоснование

Результаты гормональных исследований без отклонений. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контраста получены данные, что аденомы коры надпочечника быстро снижают показатели плотности (через 10 мин после введения контраста, так называемый показатель wash-out, более чем на 50%), в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества. Измерение этого показателя имеет близкую к абсолютным значениям диагностическую ценность при дифференциальном диагнозе аденом, с одной стороны, от феохромоцитомы, адренокортикального рака и метастатической карциномы – с другой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Низкая (менее 10–15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования абсолютно нехарактерны для адренокортикального рака (АКР), метастазов и феохромоцитомы (ФХЦ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)] При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются Злокачественными. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814.

Правильный ответ:

• быстрым; >60; >40

Обоснование

Если процент абсолютного вымывания более 60% и процент относительного вымывания превышает 40%, объемное образование рассматривается как аденома. Если процент абсолютного вымывания менее 60% и процент относительного вымывания ниже 40%, то это признак подозрительный в отношении иной природы образования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

Обоснование

Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. С учетом высокой нативной плотности следует оценить размеры в динамике. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_2ik58k#paragraph_2ik58k[(1)]

Правильный ответ:

• показан только при возникновении новых клинических проявлений

Обоснование

При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_2ik58k#paragraph_2ik58k[(1)]

Правильный ответ:

• 6; 20; 5

Обоснование

При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j5mrqr#paragraph_j5mrqr[(1)]