Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 47

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому

Жалобы

• Ноющие боли в левой половине грудной клетки в области сердца продолжительностью несколько часов, без четкой связи с физической нагрузкой, • Перебои в работе сердца

Анамнез заболевания

• В течение 12 лет страдает артериальной гипертензией, 8 лет назад на фоне гипертонического криза перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА). На протяжение 3 лет относительно регулярно принимает фиксированную двойную комбинацию периндоприл 8 мг с индапамидом 2,5 мг , а также розувастатин 10 мг. • Пять лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа, регулярно принимает метформин 2000 мг в сутки. • Год назад в анализе крови отмечено повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/д • При самоконтроле АД (по дневнику) значения АД находятся в пределах 160-170/90-100 мм рт. ст.

Анамнез жизни

* Мать умерла от инсульта в 70 лет. * Не курит, алкоголь не употребляет. * На пенсии, не работает, инвалид 2 группы по общему заболеванию.

Объективный статус

• Состояние удовлетворительное. Вес 98 кг, рост 173 см (ИМТ=32,7 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. • В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в мин. • Тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы (1-2 в мин). ЧСС 78 уд./мин., АД 170/100 мм рт. ст. • Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. • Отеков нижних конечностей нет. • Щитовидная железа не увеличена.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Наименование	Референсные значения	Результат
Общий белок, г/л	64 - 82	64
Альбумин, г/л	32 - 48	37
Креатинин, мкмоль/л	53 - 115	120
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73м^2^		40,5
Билирубин общий, мкмоль/л	3,0 - 17,0	10,3
Билирубин прямой, мкмоль/л	0,0 - 3,0	2,0
АЛТ, МЕ/л	15,0 - 61,0	40,0
АСТ, МЕ/л	15,0 - 37,0	19,0
Мочевая кислота, мкмоль/л	155,0 - 428,0	390,2
Глюкоза, ммоль/л	3,89 – 5,83	5,5
Калий, ммоль/л	3,5-5,2	4,7

Липидный спектр

Наименование	Референсные значения, ммоль/л	Результат
Общий холестерин	1,4 - 5,7	6,7
Липопротеиды низкой плотности	<3,0	4,5
Липопротеиды высокой плотности	>1,5	1,3
Триглицериды	<1,70	1,5

Общий анализ мочи

Показатель	Результат
Прозрачность	прозрачная
Цвет	соломенно-желтый
Относительная плотность (удельный вес)	1,015
Реакция мочи	pH 6
Белок	0,3 ммоль/л
Глюкоза	отсутствует
Кетоновые тела	отсутствуют
Эритроциты	0-1 в поле зрения
Лейкоциты	7-8 в поле зрения
Эпителий	3-5 в поле зрения
Цилиндры	отсутствуют
Бактерии	отсутствуют
Кристаллы	отсутствуют
Слизь	немного
Оксалаты	отсутствуют

Оценка суточной альбуминурии

Суточная альбуминурия альбуминурия - 250 мг/сутки Отношение альбумин-креатинин = 255 мг/г (критерий МАУ 30-300)

Определение уровня гликированного гемоглобина

HbA1C = 6%

Коагулограмма

Фибриноген – 3,0 г/л (норма) + Протромбиновый индекс – 95% + МНО – 1,2

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

Эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd 5,4см (N до 5,5см); KDO 58 мл, KSO 26 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 см (N до 1см); ЗС 1,3 см (N до 1,1см). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ 64 % (N >55%). Нарушение локальной сократимости нет. Полость правого желудочка: 2,3 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,45 см (N до 0,5 см), характер движения стенок неизменен. Левое предсердие: размеры 67 мл. Правое предсердие: 65 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца и сухожильный нитей Р макс.=3,2 мм рт.ст., митральная регургитация: 1 степени. Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца, Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: неизменен. Трикуспидальная регургитация: 1 степени. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда нет *Заключение:* Уплотнение стенок аорты, аортального клапана, фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, умеренное расширение обоих предсердий

УЗДГ сонных артерий

Стеноз правой внутренней сонной артерии до 60%

Суточное мониторирование ЭКГ

Синусовый ритм. ЧСС днем 58-135 в мин. (средняя 73 в мин), ночью 48-78 (средн. 63 в мин). Пауз более 2 с не зарегистрировано. Суправентрикулярные экстрасистолы – всего 38, желудочковые экстрасистолы (мономорфные) – 4780, в т.ч. 1 куплет, преимущественно в дневные часы. ST-T без диагностически значимой динамики

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровикоагулограммалипидный спектроценка суточной альбуминурииопределение уровня гликированного гемоглобинаобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
липидный спектр
оценка суточной альбуминурии
определение уровня гликированного гемоглобина
общий анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска - исследование уровня глюкозы в крови, для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови, для выявления гиперурикемии - исследование уровня мочевой кислоты в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_af10a6[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_qs3tvv[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_r707m3[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_af10a6[(5)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить анализ мочи с количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с). Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_80emep[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

эхокардиографиясуточное мониторирование ЭКГэлектрокардиограммамультиспиральная КТ почечных артерийУЗДГ сонных артерийтредмил-тест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиография
суточное мониторирование ЭКГ
электрокардиограмма
УЗДГ сонных артерий

Обоснование

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Пациентам с ТИА или ИИ рекомендуется скрининг с помощью регистрации кратковременной ЭКГ с последующим мониторированием ЭКГ в течение как минимум 72 часов для выявления ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_kssioh[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_k3kbau[(1)]

Диагноз

На основании данных, полученных при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании, пациентке можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь +_________________+. Сахарный диабет 2 тип. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.

Отметьте все подходящие варианты.

II стадии, 3 степени повышения АД, риск 3 (высокий )II стадии, 1 степени повышения АД, риск низкий (1)I стадии, 2 степени повышения АД, риск умеренный (2)III стадии. Целевой уровень АД не достигнут, риск 4 (очень высокий )

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III стадии. Целевой уровень АД не достигнут, риск 4 (очень высокий )

Обоснование

Принципы формулировки диагноза при АГ: Необходимо указать стадию гипертонической болезни и категорию сердечно-сосудистого риска. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД) Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА. Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Риск 4 (очень высокий): Стадия III – есть установленное ССЗ (ТИА в анамнезе, стеноз 60 %) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_d4jlcg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6d5jpj[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(4)]

Диагноз

Уровень риска у пациентки был определен на этапе

Отметьте все подходящие варианты.

оценки 10-летнего риска по шкале SCORE-2стратификация риска ССОоценки факторов, изменяющих рискклинической оценки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинической оценки

Обоснование

Оценка ССР подразумевает нескольких этапов. Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (под атеросклеротическим ССЗ подразумевают ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации со стенозом ≥50%, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3–5-й стадий по умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_4ftqum[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_heo3jo[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep13[(3)]

Диагноз

По данным лабораторного обследования была выявлена альбуминурия - 250 мг/сутки и снижение скорости клубочковой фильтрации до 40,5 мл/мин, что свидетельствует о наличии у пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

острого почечного поврежденияхронической болезни почек С1 А2 стадиихронической болезни почек С3b А2 стадиинефропатии смешанного генеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хронической болезни почек С3b А2 стадии

Обоснование

По классификации ХБП снижение СКФ до 40 мл/мин/1,73м2 соответствует С3b стадии ХБП, микроальбуминурия 250 мг/сутки – градации А2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/#tab6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/#tab7[(2)]

Лечение

По данным обследования уровень ЛПНП – 4,5 мммоль/л, целевым для пациентки является < _____ ммоль/л, для достижения которого необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

3,5; оставить розувостатин в прежней дозе со строгим соблюдением DASH-диеты3,0; отменить розувастатини назначить аторвастатин 10 мг2,5; увеличить дозу розувостатина до 15 мг1,4; увеличить дозу розувастатина до 40 мг

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1,4; увеличить дозу розувастатина до 40 мг

Обоснование

Для пациентов высокого ССР целевой уровень ХС ЛНП (ммоль/л) < 1,4. Максимальное снижение ХС ЛНП (на 50–55%) возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина. Суточная доза статинов высокой интенсивности для ↓ ХС ЛНП ≥ 50%: Розувастатин 20–40 мг https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/[ Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#tab7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#paragraph_tsb5nh[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#tab17[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aid_2020.1.02_0/#tab16[(4)]

Лечение

Для пациентки целевым уровнем систолического АД является +______+ мм рт. ст., диастолического АД < +________+ мм рт. ст.

Отметьте все подходящие варианты.

130; 80120; 70150; 90140; 90

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

130; 80

Обоснование

Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется: в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.. Целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_cqa0d4[(1)]

Лечение

Для достижения целевого уровня АД пациентке к получаемой терапии целесообразно добавить

Отметьте все подходящие варианты.

доксазозинтелмисартанспиронолактонамлодипин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амлодипин

Обоснование

К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_qo8d72[(1)]

Лечение

Согласно результатам обследования уровень гликозилированного гемоглобина – 6, 0%, следовательно, сахароснижающая терапия у пациентки должна быть

Отметьте все подходящие варианты.

усилена препаратом из группы глиптиновпродолжена в прежнем объемеусилена препаратом из группы меглитинидовдополнена препаратом из группы сульфонилмочевины

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжена в прежнем объеме

Обоснование

Целевой уровень гликозилированного гемоглобина для этой пациентки <7,5%. Коррекция терапии не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_p4e5i1[(1)]

Лечение

В представленной клинической ситуации при проведении суточного мониторирования ЭКГ было выявлено 4780 желудочковых экстрасистол, данной пациентке _____ назначение

Отметьте все подходящие варианты.

не показано; антиаритмических препаратовтребуется; амиодарона в нагрузочной дозепоказано; аллапининанеобходимо; соталола

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не показано; антиаритмических препаратов

Обоснование

В отсутствие структурной патологии сердца так называемая «идиопатическая» желудочковая эктопическая активность может быть представлена в виде одиночной, парной желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ), а также аналогичных проявлений желудочковой парасистолии. С позиции риска ВСС пациенты без структурной патологии сердца имеют благоприятный прогноз вне зависимости от вида желудочковой эктопической активности, общего количества ЖЭ в сутки и величины интервала сцепления ЖЭ. У пациентов без структурной патологии сердца / дисфункции левого желудочка (ЛЖ) медикаментозное лечение желудочковой эктопической активности не рекомендовано. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#paragraph_71shj0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_7gfji5[(2)]

Лечение

Антигипертензивными препаратами, замедляющими прогрессирование ХБП являются

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы АПФблокаторы кальциевых каналовбетта-адреноблокаторытиазидные диуретики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы АПФ

Обоснование

ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП. По данным метаанализов, иРААС - единственные из всех АГП, доказанно снижающие риск терминальной ХБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_negt5g[(1)]

Лечение

Пациент с артериальной гипертензией 2–3-й степени обязательно должен быть осмотрен

Отметьте все подходящие варианты.

сосудистым хирургомврачом ЛФКэндокринологомокулистом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

окулистом

Обоснование

Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3etrit[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии. Целевой уровень АД не достигнут. , риск 4 (очень высокий ). Сахарный диабет 2 тип. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии. Целевой уровень АД не достигнут. , риск 4 (очень высокий ). Сахарный диабет 2 тип. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.