Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 33-летнего возраста, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула, без примесей слизи и крови, до 4-5 раз в день и ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз: синдром раздражённого кишечника. Назначены тримебутин и лоперамид. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. В течение 5 лет пациент потерял 7 кг. Стал отмечать примесь слизи и крови в жидком стуле. Вновь был вынужден обратиться к врачу.
В возрасте 38 лет была впервые выполнена колоноскопия. По заключению врача-эндоскописта слизистая сигмовидной кишки резко отечна, гиперемирована со сливными циркулярными эрозиями, покрытыми фибрином и слизисто-гнойным налетом, легко кровоточит при контакте, стенка уплотнена, инсуфляция затруднена. Назначена терапия будесонидом, месалазином, азатиоприном. Состояние пациента значительно улучшилось, однако через 3 недели после отмены будесонида жалобы возобновились. Присоединилась лихорадка с максимальными значениями до 37,5°С.
Пациенту проведена компьютерная томография брюшной полости, выявлены признаки воспаления подвздошной кишки, а также левых отделов толстой кишки. Назначена комбинация препаратов: преднизолон, азатиоприн, месалазин. Терапию пациент принимал с положительным клиническим эффектом, однако при снижении дозы преднизолона до 15 г в сутки вновь возник частый жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей, возобновились боли в животе.
В дальнейшем, пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом Инфликсимаб.
Обратился к гастроэнтерологу на плановый осмотр.
Анамнез жизни
- Рос и развивался соответственно возрасту.
- Работал подсобным рабочим в детском саду.
- Наследственность: анамнез не отягощен.
- Курит до 8 сигарет в день.
- В возрасте 30 лет оперирован по поводу паховой грыжи.
- Лекарственные средства не принимает.
- Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 16,7 кг/м2, t тела - 36,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Объективный статус
[рис.1]
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ крови
анализ кала на фекальный кальпротектин
определение токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
Обоснование
Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
Пациентам с БК при необходимости дифференциальной диагностики анемии рекомендуется исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_fhkcf1[(3)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови.
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]
Рекомендуется пациентам с БК, при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике, выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_85l5k4[(1)]
Пациентам с болезнью Крона при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c7mj6m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_7s0hc2[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография
эзофагогастродуоденоскопия
гистологическое исследование биопсийного материала
колоноскопия с биопсией
Обоснование
Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_s3udjk[(1)]
При первичной диагностике болезни Крона, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c1qk47[(1)]
Пациентам с острой атакой болезнью Крона или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(1)]
Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Пациентам с острой атакой болезни Крона или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
Обоснование
При формулировании диагноза следует отразить:
- локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;
- фенотипический вариант;
- тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;
- характер течения заболевания;
- наличие гормональной зависимости или резистентности;
- наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_r299p4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vl1det[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_mtsn76[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(6)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(7)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab4[(8)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_a7d0vp[(9)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_i4aer1[(10)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов
Обоснование
Гормональная зависимость устанавливается в следующих ситуациях:
* Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или
* Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_qrrk47[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_5t7ofl[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_k7ugt7[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
менее 150
Обоснование
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущего обострения, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако, для формулировки диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения, для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу. Существует также ИАБК (индекс активности БК - индекс Беста; СDAI), в соответствии с которым выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую активную БК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системные и топические глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон)
Обоснование
Для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб и ведолизумаб).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_nfm1bh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гормонозависимой формы заболевания
Обоснование
Группе пациентов с активной болезнью Крона со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов или при неэффективности или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб или ведолизумаб), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_96acs5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
азатиоприном
Обоснование
Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологических препаратов, рекомендуется перейти к поддерживающей терапии тем же препаратом (с иммунодепрессантами или без них).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_7ku0r8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнить скрининг на туберкулёз
Обоснование
Перед проведением биологической терапии и далее каждые 6 месяцев обязательными являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном: проба Манту, диаскин-тест).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_s7jo0l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гепатита В
Обоснование
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
* Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
* Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
* Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга, рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека
* Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесенной инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c2gakv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dka5so[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_s3jhtk[(3)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 месяцев
Обоснование
Поскольку Азатиоприн начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы Азатиоприн начал действовать к моменту отмены ГКС. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_n5l15q[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месяц
Обоснование
Пациентам, получающим иммуносупрессоры, рекомендовано ежемесячно выполнять исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции печени.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_1sgi6c[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
