Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 155

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная М. 59 лет доставлена в приемное отделение машиной cкорой помощи с предварительным диагнозом: тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. По данным ЭКГ, выполненной бригадой скорой помощи, ишемии нет.

Жалобы

* Накануне у больной появились ощущения тяжести в правой ноге и тянущая боль в области голени. Больная отметила отечность ноги, боль при попытке опоры на ногу. За медицинской помощью не обращалась. * В 8 часов утра внезапно появился кашель, боль в грудной клетке, слабость, чувство нехватки воздуха, затем головокружение. Вызвала карету cкорой помощи.

Анамнез заболевания

* Подобные симптомы ранее не наблюдались. * Варикозная болезнь вен нижних конечностей в течение 30 лет, тромбозов не было.

Анамнез жизни

* Образ жизни малоподвижный, офисный работник. * Рост 160 см, вес 105 кг. * Артериальная гипертензия 2 ст, 2 ст, риск 3, более 5 лет. * Курит 30 лет, по пачке сигарет в день. * Алкоголем не злоупотребляет. * Профессиональных вредностей не имела. * Аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее с опорой на руки, одышка. Сознание - сопор. Кожные покровы верхней половины туловища цианотичные, влажные. Отмечаются отеки на ногах, боль в правой голени при сгибании стопы (с-м Хоманса). Гиперемия кожи по медиальной поверхности правой ноги. АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 120 в минуту, тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД 26-28 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. При физической нагрузке одышка усиливается. Сатурация крови 80% при дыхании атмосферным воздухом. По данным ЭКГ, выполненной бригадой “скорой помощи”, ишемии нет.

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Синусовая тахикардия и инверсию зубца T в V1-V4, с зоной перехода R=S в V6. QT в нормальных пределах. Имеется зубец S в отведении I с крохотным R в III, aVF. P достигает max во II отведении. *Заключение:* острая правожелудочковая перегрузка.

ЭхоКГ

*Заключение:* Выраженная дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV). Время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии 57 мс (≤ 60 мс), градиент давления на трикуспидальном клапане 45 мм рт. ст. (≤ 60 мм рт. ст.), умеренная лёгочная гипертензия СДЛА 50 мм рт. ст. Зоны гипо-акинезии не выявлены.

Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей

*Заключение:* тромбоз правой бедренной и правой общей бедренной вены с признаками флотации.

Магнитно-резонансная томография легких

Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.

Результаты лабораторных обследований

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

эхоКГКТ-ангиографияУЗИ брюшной полостимагнитно-резонансная томография легкихультразвуковое сканирование вен нижних конечностейЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхоКГ
КТ-ангиография
ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей
ЭКГ

Обоснование

Острая ЛЭ может вести к перегрузке ПЖ давлением и его дисфункции, что может быть обнаружено на эхокардиограмме. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.79. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

КТ ангиография стала методом выбора для визуализации лёгочных сосудов при подозрении на ЛЭ. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С. 77, 84. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей при поиске тромбоза глубоких вен может рассматриваться у некоторых пациентов с подозрением на ЛЭ, чтобы исключить необходимость дальнейшей визуализации, если результат положительный. Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей нижних конечностей, показывающее проксимальный тромбоза глубоких вен у пациента с клиническим подозрением на ЛЭ, подтверждает ЛЭ. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.84 https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

ЭКГ изменения, характерные для перегрузки ПЖ (например, инверсия Т в V1-V4, паттерн QR в V1, S1Q3T3 и неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса), могут быть полезны. Эти изменения ЭКГ обычно появляются в самых тяжёлых случаях ЛЭ в менее тяжёлых случаях единственным нарушением может быть синусовая тахикардия, имеющая место у 40% пациентов. Ссылка на источник: https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014, стр. 74-78 /Научное редактирование перевода выполнено: заведующей 9 отделением анестезиологии и реанимации ГКБ №15 им. О. М. Филатова, профессором кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м.н. Лебедевой А. Ю./

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными маркерами являются

Отметьте все подходящие варианты.

фибриноген по Клаусукардиомаркеры (тропонин, КФК- МВ, Миоглобин)АЧТВпротромбин по КвикуД-димер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кардиомаркеры (тропонин, КФК- МВ, Миоглобин)
Д-димер

Обоснование

Повышенная концентрация тропонина плазмы показала взаимосвязь с ЛЭ и была связана с худшим прогнозом. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С. 87 https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Отрицательная прогностическая ценность D-димера высока, и нормальный его уровень делает риск легочной эмболии и тромбоза глубоких вен маловероятным. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.76, 84. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Вариатив

Для прогнозирования 30-дневной летальности при ТЭЛА используется шкала

Отметьте все подходящие варианты.

CHA2DS2-VASсCapriniSOFAPESI

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

PESI

Обоснование

Шкала PESI наиболее валидирована по сравнению с другими индексами Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.84. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Вариатив

Пациенты +__________+ по классу PESI относятся к группе низкого риска ранней смерти

Отметьте все подходящие варианты.

I и IIIII-IV c дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерамиIII-IV c дисфункцией ПЖIII-IV и гипотензией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I и II

Обоснование

{nbsp} Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.87. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Вариатив

К пациентам промежуточного (низкого и высокого) риска ранней смерти относятся пациенты +________+ класса по PESI с

Отметьте все подходящие варианты.

III-IV; дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерамиI и II; дисфункцией ПЖIII-IV; гипотензиейI и II; положительными сердечными биомаркерами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III-IV; дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерами

Обоснование

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С. 87. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Вариатив

К пациентам высокого риска ранней смерти относятся пациенты +_________+ класса по PESI с

Отметьте все подходящие варианты.

III-IV; c дисфункцией ПЖ и положительными сердечными биомаркерамиIII-IV; с гипотензией/шокомI и II; с положительными сердечными биомаркерамиI и II; с дисфункцией ПЖ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III-IV; с гипотензией/шоком

Обоснование

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.87. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Диагноз

В данном клиническом случае пациентка относится к +__________________+ риску ранней смерти

Отметьте все подходящие варианты.

среднемунизкомувысокомупромежуточному

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокому

Обоснование

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.87. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Лечение

Лечение тромбоэмболии ветвей легочной артерии следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

имплантации кава-фильтравнутривенного введения кристаллоидного раствораназначения оксигенотерапии и вазопрессоров при гипотензииинтубации трахеи и искусственной вентиляции легких с ПДКВ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначения оксигенотерапии и вазопрессоров при гипотензии

Обоснование

Использование вазопрессоров обычно необходимо, вместе с (или в ожидании) фармакологическим, хирургическим или интервенционным реперфузионным лечением. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.89. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Лечение

Медикаментозную терапию ТЭЛА следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

перорального назначения прямого ингибитора Xaперорального назначения прямого ингибитора тромбинаперорального назначения антагонистов витамина Кпарентерального введения нефракционированного гепарина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парентерального введения нефракционированного гепарина

Обоснование

В течение этого периода лечение острой фазы состоит во введении парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина (ВМГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса) в первые 5-10 дней. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.90-91. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Лечение

Пероральный прием антагонистов витамина К следует назначать

Отметьте все подходящие варианты.

в период ожидания результатов исследованийпосле отмены НМГ и ВМГна 5 сутки после назначения НМГ и ВМГв день назначения НМГ и ВМГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в день назначения НМГ и ВМГ

Обоснование

В течение этого периода лечение острой фазы состоит во введении парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина (ВМГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса) в первые 5-10 дней. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.91. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Лечение

Длительность терапии низкомолекулярным гепарином при одновременном назначении антагонистов витамина К составляет

Отметьте все подходящие варианты.

до момента выписки из стационара при уровне МНО 2,0-3,0не менее 5-7 суток или при уровне МНО 2,0-3,0не менее 10 суток не зависимо от уровня МНОне менее 3 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не менее 5-7 суток или при уровне МНО 2,0-3,0

Обоснование

Антикоагулянтная терапия ВМГ, НМГ и фондапаринуксом должна быть продолжена как минимум 5 дней до уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0 в течение двух дней подряд. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.90-91. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Лечение

Минимальная длительность применения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА составляет +_____+ мес

Отметьте все подходящие варианты.

12631

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациенты с ЛЭ должны получать антикоагулянт как минимум 3 месяца Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014 / Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 8. - С.99. https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20embolia%208_rkj_15.pdf

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование