+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 1005

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 63 года обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На боли в коленных суставах, усиливающиеся во время и после ходьбы, в конце дня, уменьшающиеся в покое, хруст при движении в коленных суставах, скованность утром до 30 минут.

Анамнез заболевания

Боли в коленных суставах появились около 20 лет назад. Лечилась самостоятельно, используя мази, принимала НПВП. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х дней, когда после длительной ходьбы боли в коленных суставах усилились, появилась припухлость. Травмы отрицает. При диспансерных обследованиях ранее патологии в анализах крови и мочи не выявлялось.

Анамнез жизни

Не работает, пенсионер. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Рост 164 см, вес 78 кг, ИМТ=29 кг/м2. Походка анталгическая. При осмотре коленных суставов отмечается варусная деформация, дефигурация. Крепитация при движении. Ограничено сгибание и разгибание суставов. Гипотрофия мышц голеней и бедер. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Норма a| Эритроциты, *10^12^/л a| 4,33 a| м. 4,5-5,0 ж.3,7-4,7 a| Гемоглобин, г/л a| 128 a| м. 132-164 ж.115-145 a| ЦП a| 1,05 a| 0,85-1,05 a| Ретикулоциты, ‰ a| 2 a| 2-12 a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10 ж. 2-15 a| Тромбоциты, *10^9^/л a| 220 a| 180-320 a| Гематокрит, % a| 42,7 a| м.40-48 ж.36-41 a| Лейкоциты, *10^9^/л a| 6,98 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-5 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 31 a| 20-40 a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10 |====

Результаты обследования

Рентгенография коленных суставов

Рентгенологическое исследование коленных суставов: Соотношение костей в суставе правильное. Суставные щели сужены, надкостница не утолщена. Суставные поверхности c ровными, четкими, склерозированными контурами, деформированы за счет краевых костных разрастаний. Межмыщелковые возвышения деформированы сглажены. Внутренний мыщелок большеберцовой кости деформирован. Надколенники деформированы за счет костных разрастаний. *Заключение:* Остеоартроз коленных суставов III стадия по Kellgren.

Рентгенография коленных суставов
Рентгенография коленных суставов

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза необходимо получить данные

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинического анализа крови

Обоснование

«Рекомендовано проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (определение креатинина, глюкозы, общего билирубина, трансаминаз, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)), исследование синовиальной жидкости: -- перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств; -- дифференциальной диагностики (при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, ревматоидный фактор (РФ) - преимущественно не обнаруживают, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме); -- для исключения воспаления (необходимо исследовать скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ). Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение - свидетельствует о другом заболевании; * Исследование синовиальной жидкости рекомендуется проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты); Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - I b –II b)» Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 2.3 «Лабораторная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_n15hai[(1)]

План обследования

В качестве дообследования пациенту необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию коленных суставов

Обоснование

«Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диа гностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз. * Рекомендовано при ОА коленных суставов выполнять рентгеновский снимок в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава – снимок в боковой проекции при сгибании. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – I b - II b). Комментарии: Обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации - 83% (95% ДИ 71 - 95%) Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г, Раздел 2.4 «Инструментальная диагностика диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#paragraph_c795nh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_cr991s[(2)]

Диагноз

Основным предполагаемым диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Двусторонний гонартроз

Обоснование

Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР). Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 2.5 Таблица 1 «Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР)» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#table_83t767[(1)]

Диагноз

К факторам риска прогрессирования заболевания у данной пациентки можно отнести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокий индекс массы тела

Обоснование

Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не больше 25 кг/м2). Уменьшение веса на 2 единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_cnpvrh[(1)]

Лечение

При сильной боли в суставах лечение следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

«Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при неэффективности парацетамола, при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе, назначаются на максимально короткие сроки. Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей и при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)» Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г, Раздел 3.1. «Консервативное лечение» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#l14[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_au9336[(2)]

Лечение

Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов может привести к

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • поражению почек

Обоснование

НПВП при ОА применяют в период усиления болей в минимальных эффективных дозах и по возможности не длительно [22, 23]. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется, прежде всего, безопасностью в конкретных клинических условиях [24, 25]. Осложнения со стороны ЖКТ, включая поражение желудка, энтеропатии — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Необходимо учитывать возможность развития токсического поражения печени, почек. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим [26]. Наименьшим риском развития желудочнокишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний [27]. У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе[28]. При назначении НПВП следует тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска [22]. Рекомендован контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП [29, 30]. Также при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Принятие решения о модификации НПВП терапии рекомендуется через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии). Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, но должные применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается [31 - 33]. Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#paragraph_b6afit[(1)]

Лечение

Комплексная терапия остеоартроза должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хондроитин сульфат

Обоснование

Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин или их комбинации, обладают аналгетическим действием и высокой безопасностью (уровень доказательности А/В). Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#paragraph_chaooq[(1)]

Лечение

Пациентке была назначена терапия комбинированным препаратом хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, при болях пациентка принимала самостоятельно диклофенак в таблетках до 100 мг в сутки. Обратилась на амбулаторный прием с жалобами на периодические ноющие боли в животе, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи и ночью, отрыжку кислым. Пациентке следует провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эзофагогастродуоденоскопию

Обоснование

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В данном случае пациентка принимала неселективный ингибитор ЦОГ – диклофенак. Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#paragraph_b6afit[(1)]

Лечение

По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлен эрозивный гастрит. Дальнейшая тактика ведения больной включает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отмену НПВП, назначение ингибиторов протонной помпы, эрадикацию Helicobacter pylori (при его выявлении)

Обоснование

НПВП отменены, поскольку противопоказаниями к их назначению (или продолжению лечения) является наличие кровотечения, эрозий и язвы желудочно-кишечного тракта на момент назначения. Назначаются (сроком на 4–8 нед) ингибиторы протонной помпы в стандартных или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах. В случае обнаружения у пациентки инфекции Helicobacter pylori (при применении быстрого уреазного теста, дыхательного уреазного теста, морфологического метода, определении антигена H.pylori в кале с помощью серологического метода) проводится эрадикационная терапия. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. Раздел «Лечение НПВП-гастропатии» https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_npvp_2014_615/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев, Е. К. Баранская, А. С. Трухманов, Т. Л. Лапина] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_npvp_2014_615/#paragraph_dbogl[(1)]

Лечение

С учетом болевого синдрома, данных рентгенографии, показана консультация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • травматолога

Обоснование

У пациентов с остеоартрозом возможно хирургическое лечение. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болями, не поддающимися консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (уровень доказательности А). Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_rvdtpl[(1)]

Вариатив

Немедикаментозное лечение данной пациентки должно включать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • применение ортезов

Обоснование

Лицам с ОА рекомендовано носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы. Преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного наколенника. У лиц с преимущественным поражением медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава рекомендуются вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5-10° с латеральной стороны. Лицам с признаками механической нестабильности коленных суставов показано использование ортезов с полу- или жесткой фиксацией. При поражении 1-го запястно-пястного сустава применяются фиксаторы или ортезы. При поражении дистальных МФС рекомендуется использование фиксаторов в ночное время. Рекомендуется ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями. Трость должна находиться на противоположной стороне от поражённой конечности. Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 1а-III) Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.3 «Немедикаментозное лечение» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_l29qn3[(1)]

Вариатив

Меры по профилактике остеоартроза включают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • поддержание нормальной массы тела

Обоснование

Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, <25 кг/м2). Уменьшение массы тела на две единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов. Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Osteoartroz/#list_item_cnpvrh[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Двусторонний гонартроз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации