Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 261

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

На ноющие боли в области верхушки сердца, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха

Анамнез заболевания

Жалобы на ноющие боли в области верхушки сердца, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха, стали беспокоить в последние 3 месяца. Ранее ничего подобного не отмечала.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение*: Нарушения локальной сократимости в покое нет, фракция выброса левого желудочка не снижена. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция. Размеры полостей сердца соответсвуют нормальным значениям. Уплотнение стенок аорты.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области верхушки сердца на пике нагрузки. *Заключение*: проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям, ХКН соответствует 2–му функциональному классу, высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.

Амбулаторное (суточное) мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	162	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	131	<120
Ночное снижение САД, %	19	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	94	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	83	<70
Ночное снижение ДАД, %	12	10–22

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, ×10^12^/л	4,1	Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7
Гемоглобин, г/л	135	Муж: 130–160 + Жен: 120–140
Цветовой показатель	0,99	0,85–1,05
Ретикулоциты, ‰	3	2–10
Тромбоциты, ×10^9^/л	220	180–320
Лейкоциты, ×10^9^/л	4,9	4–9
Базофилы, %	1	0–1
Эозинофилы, %	4	0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	61	45–70
Лимфоциты, %	22	18–40
Моноциты, %	8	2–9
СОЭ, мм/ч	7	Муж: 1–10 + Жен: 2–15

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Общий ХС 6,1 ммоль/л (N<5,0) + ХС ЛПНП 5,2 ммоль/л (N<3,0) + ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л (N>1,0) + Триглицериды 2,6 ммоль/л (N<1,7) +

Дополнительная информация

Пациентка обратилась за консультацией к врачу-терапевту спустя 3 недели, раньше запланированного срока. Жалобы: на надсадный сухой кашель. Из анамнеза известно, что кашель появился 2 недели назад, явных причин для этого отмечено не было. С течением времени кашель стал прогрессировать, не зависит от времени суток, физической активности, приема пищи, положения тела. В целом состояние удовлетворительное, физическую нагрузку стала переносить лучше, ранее рекомендованные препараты (бисопролол 5 мг, периндоприл 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 40 мг) принимает. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание через нос свободное, задняя стенка глотки, небные миндалины не гиперемированы, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. SpO2 - 97%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 70 в 1 мин, АД - 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Данная клиническая ситуация расценена как побочное действие на один из принимаемых препаратов.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

чреспищеводное эхокардиографическое исследованиерегистрация ЭКГ в 12 отведенияхамбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГамбулаторное (суточное) мониторирование АДнагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)трансторакальное эхокардиографическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регистрация ЭКГ в 12 отведениях
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС (15–65%) направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_juepqf[(1)]

Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня креатинина в кровиисследование липидного спектра кровиопределение тиреоидных гормоновопределение высокочувствительного тропонина Iопределение калия в сыворотке кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня креатинина в крови
исследование липидного спектра крови
клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)]

Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]

Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента соответствуют клинической картине

Отметьте все подходящие варианты.

кардиалгииатипичной стенокардиитипичной стенокардииперикардитической боли

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

атипичной стенокардии

Обоснование

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1) боль в области грудины, которая + 2) возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса и + 3) быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. У пациентки присутствуют 2 из 3 признаков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_90794h[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента позволяют диагностировать стенокардию напряжения

Отметьте все подходящие варианты.

II функционального класса.I функционального классаIV функционального классаIII функционального класса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

II функционального класса.

Обоснование

Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице более 2 пролетов https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)]

Диагноз

Сопутствующим заболеванием служит гипертоническая болезнь +____________________________________________+. Общий сердечно-сосудистый риск +___________________+.

Отметьте все подходящие варианты.

II стадии, 3-й степени; высокийII стадии, 2-й степени; очень высокийIII стадии, 3-й степени; высокийIII стадии, 2-й степени; очень высокий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III стадии, 2-й степени; очень высокий

Обоснование

Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст. При наличии ИБС общий сердечно-сосудистый риска у больных АГ расценивается как очень высокий https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Лечение

В качестве стартовой антиангинальной и антигипертензивной терапии можно назначить комбинацию

Отметьте все подходящие варианты.

амлодипина 5 мг 1 раз в день и периндоприла 5 мг 1 раз в деньбисопролола 5 мг 1 раз в день и нитросорбида 10 мг 2 раза в деньбисопролола 5 мг 1 раз в день и периндоприла 5 мг 1 раз в деньбисопролола 5 мг 1 раз в день и верапамила 40 мг 3 раза в день

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бисопролола 5 мг 1 раз в день и периндоприла 5 мг 1 раз в день

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_130h7m[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_r0arg1[(1)]

Лечение

При сохранении приступов стенокардии на фоне целевой ЧСС к терапии можно добавить

Отметьте все подходящие варианты.

верапамил 40 мг 3 раза в деньнитросорбид 10 мг 2 раза в деньдилтиазем 60 мг 3 раза в деньдилтиазем 120 мг 2 раза в день

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нитросорбид 10 мг 2 раза в день

Обоснование

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин**, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_okv3tk[(1)] Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#list_item_479bf[(1)]

Лечение

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентке назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг 1 р/сутки, а также назначен статин (аторвастатин) в дозе, обеспечивающей уровень ХС ЛПНП не выше

Отметьте все подходящие варианты.

1,4 ммоль/л2,2 ммоль/л3,5 ммоль/л5,5 ммоль/л

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1,4 ммоль/л

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Лечение

Появление сухого кашля, наиболее вероятно, спровоцировал прием

Отметьте все подходящие варианты.

аторвастатинапериндоприлаацетилсалициловой кислотыбисопролола

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

периндоприла

Обоснование

ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны усиливает их антигипертензивный эффект (АГЭ), а с другой приводит к развитию побочных эффектов (сухой кашель и ангионевротический отёк). Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=paragraph_cj2o84#paragraph_cj2o84[(1)]

Лечение

В данной ситуации целесообразна замена периндоприла на

Отметьте все подходящие варианты.

антигистаминный препаратгипотензивный препарат центрального действиясартаннедигидропиридиновый антагонист кальция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сартан

Обоснование

Для этого класса препаратов характерна наиболее высокая приверженность пациентов к лечению за счет высокой эффективности и меньшего числа побочных эффектов (кашель). Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_ik8ara#paragraph_ik8ara[(1)]

Лечение

При назначении антигипертензивной терапии плановые визиты пациентов для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения проводятся с интервалом в 3-4 +_________________+.

Отметьте все подходящие варианты.

днягоданеделимесяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

недели

Обоснование

Визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_cuj3qg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых, 2020.]

Лечение

После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском рекомендуется проводить не реже, чем один раз в _____ месяца(-ев).

Отметьте все подходящие варианты.

12693

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4-6 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_v5o15u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]

Показать разбор решения

Диагноз

Атипичная стенокардия

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз