Лечебное дело (ПП) - кейс 163

Правильный ответ:

• клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с гастритом с целью исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки или из-за аутоиммунного гастрита рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_jk8ucr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_psbj51[(2)]

Правильный ответ:

• рН-импедансометрия
• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Обоснование

Проведение суточной рН-импедансометрии пищевода является более информативным ме­тодом диагностики ГЭРБ, позволяющим диагностировать и слабокислые, и слабощелочные рефлюксы в пищевод, а не только кислые. Согласно Лионскому консенсусу, количество рефлюксов менее 40 по данным суточной рН-импедансометрии является физиологическим, 40—80 ГЭР — неубедительным для установления диагноза ГЭРБ, а более 80 рефлюксов является патологическим и характерным для ГЭРБ. Также рН-импедансометрия позволяет выявить патологическую отрыжку и руминацию, которые необходимо дифференцировать с патологическим ГЭР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_aflt1b[(1)]

Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_b17nh5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_prifun[(2)] Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, … рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии …, как для диагностики инфекции _H. pylori_. так и для идентификации стадий атрофического гастрита. Пациентам, которые имеют показания для проведения эзофагогастродуоденоскопии, в качестве метода первичной диагностики могут быть рекомендованы быстрый уреазный тест с выполнением биопсии антрального отдела желудка и тела желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_j7opfe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_2fcq3o[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_45jvlq[(3)]

Правильный ответ:

• D

Обоснование

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения. Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса. Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_efbpgh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_prifun[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_2n6egk[(3)]

Правильный ответ:

• Хронический гастрит, ассоциированный с _Н.pylori_. Ожирение I cтепени

Обоснование

Диагноз гастрита основан на гистологическом выявлении воспаления слизистой оболочки желудка (нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально, плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации), а также атрофии и кишечной метаплазии. Важнейшим этиологическим фактором гастрита служит инфекция _H. pylori_, и положительные тесты на _H. pylori_ свидетельствуют о наличии хронического гастрита. Индекс массы тела 30,8 кг/м2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_j070jr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_75ooa5[(2)]

Правильный ответ:

• 3-4 разовый приём пищи с последним приёмом за 2 часа до ночного сна

Обоснование

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов». Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_ih8osf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_5p2m47[(2)]

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95 % эффективности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_04euds[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_kdoun8[(2)]

Правильный ответ:

• плоского; цилиндрическим

Обоснование

Одним из грозных осложнений ГЭРБ является замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа (пищевод Баррета). Пищевод Баррета (ПБ) является фактором риска развития аденокарциномы пищевода (АКП). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_71u3kk[(1)]

Правильный ответ:

• альгинатов, антацидов, прокинетиков

Обоснование

Антациды и алгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов. Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_prv2s6[(1)]

Правильный ответ:

• газированных напитков

Обоснование

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей или холодной еды и газированных напитков. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_ih8osf[(1)]

Правильный ответ:

• классическую четырехкомпонентную терапию

Обоснование

Всем пациентам гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору: - классическую четырехкомпонентную терапия с висмутом трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней. Такую терапию назначаем в связи, с имеющейся у пациентки аллергии на пенициллин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_k62o3j[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_ub83q8[(2)]

Правильный ответ:

• пищеводного отверстия диафрагмы

Обоснование

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является важным патогенетическим фактором развития ГЭРБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_rhd2s9[(1)]

Правильный ответ:

• ожирение

Обоснование

Еще одним важным фактором риска развития ГЭРБ является ожирение. При избыточной массе тела повышается внутрибрюшное давление и нарушается опорожнение желудка, что ведет к снижению давления покоя НПС, увеличению количества ПРНПС и частым патологическим ГЭР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_g64v22[(1)]