Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
1.jpgтаблица 8.png
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Л. 65 лет, госпитализирован в стационар.
Жалобы
- боли в горле при глотании, осиплость голоса;
- сильный кашель, сопровождающийся болями в груди;
- ночную потливость, общую слабость, повышение температуры тела до 37,9оС;
- головную боль, наиболее выраженную в теменной области;
- периодически возникающие боли в мышцах и суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х недель, когда после работы почувствовал сильную слабость, температура тела составила 38,7оС. Продолжал работать. Через два дня появился кашель со скудной вязкой мокротой слизистого характера. В течение нескольких дней кашель приобрел упорный, мучительный характер, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, был выставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение: ингавирин 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки, полоскание горла раствором фурациллина, ингаляции лазолвана 3 раза в день. Лечение соблюдал в полном объеме, однако, в связи с отсутствием улучшения состояния в течение недели, обратился за консультацией к врачу-терапевту в частной клинике, где была проведена рентгенография органов грудной клетки и назначена терапия амоксиклавом 875/125 мг 2 раза в день. На фоне терапии отмечалось постепенное ухудшение самочувствия в течение недели в виде появления одышки при физической нагрузке, нарастания общей слабости, потливости, болей в мышцах и суставах, упорного кашля с выделением вязкой мокроты слизистого характера. Госпитализирован для лечения в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, правосторонняя нижнедолевая пневмония в возрасте 29 лет.
* Стаж курения 22 года по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает.
* Работает сторожем на складе пищевых продуктов.
* Аллергические реакции отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SpO2=94%. В сознании, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое. Рост 179 см. Вес 80 кг. ИМТ 24,97 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Границы легких не изменены. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Слева в области нижнего угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД: 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Шумы не выслушиваются. ЧСС 89 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях нижних сохранена, симметрична. Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Бактериоскопия и культуральное исследование мокроты
Бактериоскопия: Mycobactеrium tuberculоsis не обнаружены.Бактериологическое культуральное исследование в работе.
Исследование плевральной жидкости
Плевральной жидкости при пункции не получено
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок усилен, больше слева. Корни легких пониженной структурности, тяжисты, обеднены в хвостовых отделах, не расширены, уплотнены. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Размеры сердца — нормальные. Аорта склерозирована.
Электрокардиография
Электрокардиография
Ритм синусовый с частотой 90 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Одиночная желудочковая экстрасистола.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография органов грудной полости
*Заключение:* в 3,5,10 сегментах левого легкого визуализируются множественные перибронхиально расположенные центролобулярные узелки с картиной «дерева в почках» на фоне общего равномерного снижения воздушности левого легкого. Увеличение бронхопульмональных лимфоузлов слева.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общего анализа крови
биохимического анализа крови
определение уровня С-реактивного белка
бактериоскопии и культурального исследования мокроты
Обоснование
Всем пациентам с внебольничной пневмонией (далее- ВП) рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_1tbgmc[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорной рентгенографии органов грудной клетки
электрокардиографии
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на внебольничной пневмонией рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hke7se[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерной томографии органов грудной полости
Обоснование
Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП.
Комментарии: КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП.
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_63qejg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная левосторонняя пневмония
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); +
б) кашель с мокротой; +
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дыхательной недостаточности
Обоснование
Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии»
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии»
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
{nbsp}CRB-65
Обоснование
II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9a6p0h[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9a6p0h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
левофлоксацину
Обоснование
Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table8[(1)]
Пациент получает лечение в условиях стационара, накануне принимал антибиотики системного действия более 2-х дней (амоксициллин-клавуланат), а также, учитывая вероятность атипичного возбудителя, препаратами выбора в данной ситуации будут являться респираторные фторхинолоны, предпочтение из которых следует отдать левофлоксацину, моксифлоксацину.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
48-72
Обоснование
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8hn22p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение температуры тела
Обоснование
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП.
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v4c7n6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стойкое снижение t тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
Обоснование
Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная левосторонняя пневмония
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
