Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 848
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
На постоянную сонливость, одышку и покашливание
Анамнез заболевания
* в течение недели родственники пациентки обратили внимание на значительное ухудшение ее состояния: заметно снизился аппетит, пациентка стала больше времени проводить в постели в постоянной полудреме.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.
Анамнез жизни
* длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/130 мм рт.ст., на фоне антигипертензивной терапии целевой уровень АД не достигнут. 15 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, гликированный гемоглобин 9,8%. 8 лет назад перенесла ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялся правосторонний гемипарез
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Вес 90 кг, рост 169 см. Температура тела 37,80С (ранее температуру тела не измеряли).
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
135,0
Гематокрит
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты
4,00 - 9,00
9,2
Эритроциты
4,00 - 5,70
5,37
Тромбоциты
150,0 - 320,0
308,0
Лимфоциты
17,0 - 48,0
16,8
Моноциты
2,0 - 10,0
5,1
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
76,3 (п/я 4%)
Эозинофилы
0,0 - 6,0
1,2
Базофилы
0,0 - 1,0
0,6
СОЭ по Панченкову
2 - 20
32
Бактериологическое исследование крови и мокроты
Бактериологические исследование мокроты: S. pneumoniae 106, +
Бактериологическое исследование крови – роста микрофлоры не выявлено
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)
Наименование
Нормы
результат
Мочевина
2,5 - 6,4
7,2
Креатинин
53 - 115
130
Альбумин
30-35
31
Билирубин общий
3,0 - 17,0
10,3
АЛТ
15,0 - 61,0
60,0
АСТ
15,0 - 37,0
19,0
Щелочная фосфатаза
50,0 - 136,0
64,0
Натрий
125-135
130
Калий
3,2-5,5
5.4
Глюкоза
3,89 – 5,83
8,9
Анализ спинномозговой жидкости
Наименование
Нормы
результат
цвет
бесцветная
бесцветная
прозрачность
полная
полная
плотность
1003-1008
1005
цитоз
0-3 в мкл
0
белок
0,22-0,33 г/л
0,25
глюкоза
2,78-3,89 ммоль/л
3,2
хлориды
120-280 ммоль/л
180
Общий анализ кала
Наименование
результат
цвет
коричневый
форма
оформленный
реакция на стеркобилин
положительная
реакция на скрытую кровь
отрицательная
яйца глист
не найдены
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография легких в двух проекциях/ компьютерная томография легких
КТ легких.jpg
Пульсоксиметрия
Сатурация кислородом при дыхании атмосферным воздухом 89%
ЭКГ в стандартных отведениях
ЭКГ в стандартных отведениях.jpg
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бактериологическое исследование крови и мокроты
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)
общий анализ крови
Обоснование
Бактериологическое исследование мокроты показано всем больным, госпитализированным по поводу пневмонии, при тяжелом течении пневмонии (как это имеет место в задаче) объем обследования расширяется до бактериологического исследования венозной крови. Это позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при внебольничной пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений.
Имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз>10-12x109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4x109 /л, тромбоцитопения <100x1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при внебольничной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в стандартных отведениях
обзорную рентгенографию легких в двух проекциях/ компьютерную томографию легких
пульсоксиметрию
Обоснование
Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при внебольничной пневмонии. Однако, в настоящее время известно, что внебольничная помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле справа
Обоснование
В амбулаторных условиях диагноз может быть заподозрен на основании клинических данных: симптомы интоксикации в сочетании с фокусом влажных звонких хрипов в правом легком.
Диагноз подтверждается обнаружением очага инфильтрации легочной ткани по данным КТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелое
Обоснование
У пациентки имеются тахипноэ и нарушение сознания (сопор) – даже одного критерия достаточно для постановки диагноза внебольничной пневмонии тяжелого течения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#Приложение_Г_Шкалы_и_алгоритмы_оценки_прогноза_и_тяжести_ВП[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
немедленной госпитализации
Обоснование
Согласно условиям задачи, риск неблагоприятного течения пневмонии у пациентки высокий (3 балла по шкале CRB-65), пациентка нуждается в неотложной госпитализации
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_idja1n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллина/клавуланата+кларитромицина
Обоснование
Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q2qpv6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
парентеральный
Обоснование
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение внебольничной пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_93m26a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации и одышки
Обоснование
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный
синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. Нормализация аускультативной, рентгенологической картины и показателей общего анализа крови происходит в более поздние сроки и не может служить критерием эффективности лечения на ранних сроках его проведения.
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r1g0j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
7-дневным курсом
Обоснование
По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_clk2u8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-4 недели
Обоснование
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели.Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_mcq7rp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острый респираторный дистресс-синдром
Обоснование
Развитие остальных перечисленных осложнений патогенетически не связано с пневмонией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1hpd1h[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возраст старше 65 лет
Обоснование
К таковым в условиях задачи относятся возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелое течение заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_11v3hi[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле справа
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
