Клиническая фармакология - кейс 15

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Консультация врачом-клиническим фармакологом больной с фибрилляцией предсердий и лекарственным поражением печени, госпитализированной бригадой скорой медицинской помощи после купирования эпизода обморочного состояния на фоне брадикардии. Цель консультации: оценка характера поражения печени, коррекция антиаритмической и антикоагулянтной терапии.

Жалобы

В момент осмотра – слабость.

Анамнез заболевания

Согласно медицинской документации – Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Ожирение III ст. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. По назначению участкового врача длительно принимала триметазидин МВ 35 мг 2 раза в день, изосорбид динитрат 10-20 мг при приступах стенокардии, последний год принимала амиодарон в поддерживающей (после насыщения) дозе 200 мг/сут, а связи с пароксизмальной формой фибрилляции предсердии и апиксабан 5 мг 2 раза в день. Частота риступов фибрилляции предсердий, протекающие с легкой симптоматикой, снизилась с 3-4 раз в неделю до 1 раза в 1-2 месяца Три недели назад в поликлинике при биохимическом анализе: щелочная фосфатаза -360 ЕД/л ( 30-120) АЛТ 240 ЕД/л (0-40), АСТ 160 ЕД/л (0-40), билирубин 32 мкмоль/л(5-21) Иммуноферментный анализа на сифилис, ВИЧ, HBSAg, HBC–отрицательный. Консультирована гастроэнтерологом, исключена патология гепатобилиарной системы. Состояние расценивается как возможное лекарственное поражение печени. Отменен амиодарон, назначена УДХК. Участковым врачом назначен пропафенон 150 мг 3 раза в день. Через 3 дня возник пароксизм фибрилляции предсердий с ощущением нерегулярности ритма без другой симптоматики. Купирован врачом скорой помощи новокаинамидом и по совету врача дозу пропафенона увеличила до 300 мг 2 раза в день. Стала ощущать эпизоды головокружения и через 3 дня возникло обморочное состояние. Бригадой скорой помощи зарегистрирована брадикардия до 38 уд/мин, А.Д-100/60 мм.рт.ст. Введен атропин 1 мг в/в. Госпитализирована.

Анамнез жизни

Возраст 68 лет. Не курит, алкоголь практически не употребляет, старается соблюдать диету, физическая активность – ходьба в умеренном темпе 30-60 мин. Наследственность: мать умерла в возрасте 65 лет от инсульта, отец умер в 48 лет от инфаркта.

Объективный статус

А.Д. в стационаре - 110/80 мм.рт.ст., Ч.С.С. 46 уд/мин . Вес 110 кг, рост 165 см (индекс массы тела 40.4 кг/м2)

Данные лабораторного и инструментального обследования при поступлении в стационар

По Эхо КГ: фракция выброса ЛЖ-53 %, толщина межжелудочковой перегородки – 11 мм, толщина задней стенки – 10 мм. Креатинин - 67 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 81 мл/мин/1,73 м2 протромбиновое время – 15 сек, АЧТВ- 30 сек.