Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-педиатр участковый вызван на дом к 7 летнему мальчику
Жалобы
На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,8 °С
Анамнез заболевания
Заболел остро, вчера, с повышения температуры тела до 37,4 °С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла хлоргексидином. Вечером однократно отмечался разжиженный стул. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе выше пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8 °С. Вызван участковый врач-педиатр.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1 беременности, 1 самостоятельных срочных родов. Масса тела при рождении 3800, длина тела 54 см. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было.
Аллергоанамнез: поллиноз при цветении берёзы. Вакцинация по индивидуальному графику в связи с отказом родителей, АКДС привит однократно, от кори, краснухи, паротита не привит. Туб. анамнез не отягощён, БЦЖ в роддоме, реакция Манту год назад отрицательная. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 4-5 раз в год, ветряная оспа. На учёте состоит у аллерголога-иммунолога – поллиноз. Эпидемиологический анамнез: дома никто не болеет, детские дошкольные учреждения не посещает.
Объективный статус
Т -38,8 °С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 23 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%
Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слёзоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 6 раз. Рвота 4 раза. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Единица измерения | Референсные значения | Результат |
|---|
| HGB | г/л | 115 - 140 | 123 |
| WBC | 10^9^/л | 5,8 - 13,6 | 15,04 |
| RBC | 10^12^/л | 3,0 - 5,3 | 4,24 |
| HCT | % | 34 - 40 | 38 |
| PLT | 10^9^/л | 150 - 580 | 420 |
| Нейтрофилы % | % | 48 - 51 | 52,2 |
| Лимфоциты % | % | 42 - 70 | 33,6 |
| Моноциты % | % | 3 - 9 | 8,9 |
| Эозинофилы % | % | 2 - 6 | 4,9 |
| Базофилы % | % | 0 - 0,6 | 0,4 |
| Незрелые гранулоциты % | % | <1 | 0,3 |
| RDW-CV | % | 12 - 15 | 13,5 |
| СОЭ | мм/час | 2 - 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВ | Единица измерения | Референсные значения | Результат |
|---|
| АЛТ | Ед/л | <40 | 38,8 |
| АСТ | Ед/л | <42 | 41,1 |
| Глюкоза | ммоль/л | 3,3 - 5,5 | 4,41 |
| Креатинин (CR-E) | мкмоль/л | 27 - 62 | 37 |
| Мочевина [m] | ммоль/л | 1,8 - 6,4 | 3,9 |
| K | ммоль/л | 3,4 - 5 | 3,48 |
| Na | ммоль/л | 134 - 145 | 141 |
| Cl | ммоль/л | 96 - 110 | 113 |
| CRP | мг/л | <5 | 3.00 |
| ASO | МЕд/мл | <100 | 89,9 |
Исследование кала методом ПЦР на ротавирусы
Ротавирусы – положительный результат
Коагулограмма
| КОАГУЛОГРАММА | Единица измерения | Референсные значения | Результат |
|---|
| Фибриноген | г/л | 2,12 - 4,33 | 3,42 |
| ТВ | сек | 14 - 1 | 16 |
| АЧТВ | сек | 28 - 37,9 | 29,5 |
| ПТВ | сек | 14 - 16 | 13,1 |
| ПТИ | % | 70 - 120 | 105 |
| МНО | <> | 0,97 - 1,3 | 0,97 |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости
Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма правильная; Стенки не изменены; Просвет свободен; +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 8 мм; Хвост 13; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен; +
ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 49; Первый сегмент 13 мм; ПД 94; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 6 мм; Печеночные вены не изменены мм; +
СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 78х40 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена мм; +
ЖЕЛУДОК: Секрет есть; Стенки несколько утолщены; +
ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; Стенки несколько утолщены, слоистые;
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.
