Фтизиатрия - кейс 230

Правильный ответ:

• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_pcch7g[(1)]

Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_p48j5s[(1)]

Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что дает включить в режим лечения противотуберкулезные препараты резервного ряда. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования ЛЧ МБТ. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_4ngsb4[(1)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза
• забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования
• фибробронхоскопию

Обоснование

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_rsahj6[(1)]

Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_eh89l8[(1)]

Эндоскопические методы позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_eh89l8[(1)]

Правильный ответ:

• Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия

Обоснование

Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и другихорганов и систем. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий. Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 1.5 Классификация туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_hml5s0[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге: -- очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками -- очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей. Приказ 109 от 21 марта 2003 г о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. S 2.2. Очаги туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html[Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_9eia0[(1)]

Правильный ответ:

• 4 стандартный

Обоснование

Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. 2015. Раздел 11.Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec5_5/index.html[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. Российское Общество Фтизиатров, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec5_5/index.html#paragraph_6o5t0o[(1)]

Правильный ответ:

• 4 индивидуализированный

Обоснование

Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_e6237k[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ

Обоснование

Фторхинолоны и бедаквилин могут вызвать удлинение интервала QT, лекарственный гепатит, гиперурикемию с артралгией. ЭКГ (интервал QT) ежемесячно, билирубин, АЛТ, АСТ не реже 1 раза в месяц при назначении фторхинолонов, бедаквилина. Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/index.html#table_p6[(1)]

Правильный ответ:

• 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг

Обоснование

Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов, оказывает бактерицидное действие на МБТ. Не имеет перекрестной резистентности с другими препаратами. В интенсивной фазе 4 режима химиотерапии назначается по схеме 400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза в неделю (с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов) Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г. Приложение Г. Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#pril2[(1)]

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента туберкулезом. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев). Клинические рекомендации. Туберкулезный увеит. 2017. Раздел 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#paragraph_1c4sk[(1)]

Правильный ответ:

• 500

Обоснование

Доза препаратов определяется в зависимости от массы тела пациента, Интервал между безопасной дозой (20-30 мг/кг) и токсической (более 30 мг/кг) очень небольшой, побочные реакции зависят от дозы. Доза рассчитывается на массу тела:<50 кг= 500 мг, до 75 кг =750 мг, >75 кг = 1000 Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#pril4[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин

Обоснование

Бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.0 Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_41uda2[(1)]

Правильный ответ:

• гепатотоксической

Обоснование

Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции. При лечении МЛУ туберкулеза ряд препаратов, назначаемых в виде таблеток, вызывают раздражение слизистой желудка с развитием тошноты и рвоты. Жалобы на тошноту, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье, зуд – лекарственный гепатит Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_u4422p[(1)]