Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 35 лет обратился к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На кашель с мокротой, повышение температуры, ночную потливость, сильную слабость, боли в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Заболевание началось после сильного переохлаждения во время поездки за город.
В течение недели отметил ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, недомогания, сильной слабости, болей в левой половине грудной клетки.
К врачам не обращался, только по возвращению в город обратился к врачу.
Осмотрен терапевтом, рекомендовано рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Выявлены изменения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, назначено проведение компьютерной томографии грудной клетки.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее 4 – года назад.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, синуситом.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* в детские годы состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу контакта с больной активным туберкулезом матерью
* регулярно обследовался, проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев
* снят с учета после выздоровления матери
* работает менеджером, частые выезды по работе
* вредные привычки: курит, алкоголь периодически употребляет
* социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживает с семьей в небольшой квартире, где есть ребенок 8 лет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Масса тела 55 кг. Рост - 165 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука.
Аускультативно – дыхание ослабленное, влажные хрипы, ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 72 уд./мин., АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), методом ПЦР- ДНК МБТ обнаружены с лекарственной чувствительностью возбудителя.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм.
Диаскинтест – папула 6 мм.
Удельный вес 1016, реакция кислая, белок-0,2, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Серологическое исследование крови на хламидии
Титр антител IgG <1:16. Титр антител <1:8
*Заключение:* IgG IgМ к Chlamydia pneumoniae не получены
Результаты инструментального метода обследования
Ообзорная рентгенография органов грудной клетки
Ообзорная рентгенография органов грудной клетки
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена
Дополнительная информация
В верхней доле правого легкого (S2) определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общеклинический анализ крови
клинический анализ мочи
исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Обоснование
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, иногда гиалиновые цилиндры, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_upnebr#paragraph_upnebr[(1)]
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_qnd4dk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
положительную
Обоснование
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контакт в детстве, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза, низкие социально-бытовые условия
Обоснование
Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные. Эпидемиологические (специфические) факторы: контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный). Социальные (неспецифические) факторы: неудовлетворительные условия проживания, питания
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_phq14e#list_item_phq14e[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Обоснование
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфильтративный туберкулез
Обоснование
На основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, контакта с больной активным туберкулезом матерью в детские годы, исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР – обнаружена ДНК МБТ, при рентгенологическом обследовании - инфильтративные изменения в S2 верхней доле правого легкого в фазе распада, положительные результаты Диаскинтеста –папула 6 мм и пробы Манту - папула 10 мм.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Обоснование
Обоснование диагноза основано: на данных клинико-рентгенологических и иммунологических исследований, контакта с больной активным туберкулезом матерью в детские годы, раннее инфицирование микобактерией туберкулеза в условиях контакта, выявления микобактерий туберкулеза в мокроте, симптомов интоксикации и грудных жалоб, рентгенологических данных – долевого затемнения, неправильной формы, неоднородной структуры с размытыми контурами, с просветлением в центре инфильтрата, очагами обсеменения в окружающей ткани, локализации в верхней доле правого легкого, положительных результатов Диаскинтеста –папула 6 мм и пробы Манту - папула 10 мм
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_424cih#paragraph_424cih[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Обоснование
При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_k0mv8f#paragraph_k0mv8f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительный
Обоснование
Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_95in92[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0ckssf[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
